PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

= DAFTAR PERINCIAN GAJI =

NAMA : MARZUKI, S.Kep

NIP 197607252008011002

A. Penghasilan

- Gaji Pokok : Rp. 3,084,200

- Tunjangan Suami/istri : Rp. 308,420
- Tunjangan Anak : Rp. -
- Tunj. Jabatan : Rp. 265,000
- Tunjangan Beras : Rp. 139,520
- PPh Pasal 21 : Rp. 9,808
- Pembulatan : Rp. 22

Jumlah Kotor : Rp. 3,806,970

B. Potongan

- PFK 10 % ( IWP ) : Rp. 339,262

- PPh Pasal 21 : Rp. 9,808
- Bapertarum : Rp. 7,000

Jumlah Potongan : Rp. 356,070

C. Penghasilan Bersih : Rp. 3,450,900

Mengetahui Lhoksukon,16 September 2015

an.Kepala Puskesmas Lhoksukon Pengelola Gaji
KTU

Ali Yunus, SKM = Zulfikar, S.Kep =

Nip. 19700301 199303 1 003 Nip: 19740202 200701 1 003
NAMA : drg.KOMALA
NIP 196101281992122001

A. Penghasilan

- Gaji Pokok : Rp. 4,250,600

- Tunjangan Suami/istri : Rp. 425,060
- Tunjangan Anak : Rp. 170,024
- Tunj. Jabatan : Rp. 1,200,000
- Tunjangan Beras : Rp. 279,040
- PPh Pasal 21 : Rp. 101,417
- Pembulatan : Rp. 44

Jumlah Kotor : Rp. 6,426,185

B. Potongan

- PFK 10 % ( IWP ) : Rp. 484,568

- PPh Pasal 21 : Rp. 101,417
- Bapertarum : Rp. 10,000

Jumlah Potongan : Rp. 595,985

C. Penghasilan Bersih : Rp. 5,830,200

Lhoksukon, 09 September
Mengetahui 2015
Kepala Puskesmas Lhoksukon Pengelola Gaji
KTU

dr.H.Lukman.MN = Zulfikar, S.Kep =

Nip. 197203192001121002 Nip: 19740202 200701 1 003

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

REKENING PDAM PUSKESMAS LHOKSUKON TAHUN 2014 s.d 2015

NO BULAN / TAHUN JUMLAH KET

1 APRIL 2014 7,116,064
2 MEI 2014 7,402,516
3 JUNI 2014 3,165,410
4 JULI 2014 3,750,225
5 AGUSTUS 2014 3,988,925
6 SEPTEMBER 2014 4,394,715
7 OKTOBER 2014 5,624,020
8 NOVEMBER 2014 3,416,045
9 DESEMBER 2014 2,974,450
JUMLAH 41,832,370

Lhoksukon, 15 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Lhoksukon

dr.H.Lukman MN
Nip.19720319 200112 1 002
 REKENING AIR PUSKESMAS LHOKSUKON TAHUN 2014 - 2015

NO BULAN / TAHUN JUMLAH KET

1 APRIL 2014 7,116,064
2 MEI 2014 7,402,516
3 JUNI 2014 3,165,410
4 JULI 2014 3,750,225
5 AGUSTUS 2014 3,988,925
6 SEPTEMBER 2014 4,394,715
7 OKTOBER 2014 5,624,020
8 NOVEMBER 2014 3,416,045
9 DESEMBER 2014 2,974,450
10 JANUARI 2015 4,358,910
11 FEBRUARI 2015 3,690,550
12 MARET 2015 4,060,535
13 APRIL 2015 4,000,860
14 MEI 2015 2,902,840
15 JUNI 2015 3,786,030
16 JULI 2015 2,926,710

JUMLAH 67,558,805

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lhoksukon

Dr.H.Lukman.MN
Nip.19720319 200112 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

NO ID PELANGGAN NAMA REKENING TARIF DAYA BULAN DAN TAHUN JUMLAH

1 112100002512 ZAAL RMH.SAKIT UMUM S2 7700 September 2014 - September 2015 9,948,300
2 112100096190 PUSKESMAS S2 2200 Mei 2014 - September 2015 1,170,960
3 112100238264 PUSKESMAS LSK S2 2200 Mei 2014 - September 2015 6,063,160
4 112100004251 RUMAH SAKIT UMUM S2 3900 Mei 2014 - September 2015 8,782,600

TOTAL
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

No : 445/ /2015 Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Penyambungan Air PDAM Direktur PDAM Tirta Mon
Pase
di-
Lhokseumawe

Dengan hormat.
Sehubungan dengan pemutusan air PDAM ke Puskesmas Lhoksukon karena ada
tunggakan Pembayaran Air, maka Puskesmas Lhoksukon pada tgl 17 Desember 2015 telah
membayar tunggakan Air tersebut dari Bulan April 2014 s/d Desember 2014 sebanyak Rp.
41.832.020,- (empat puluh satu juta delapan ratus tiga puluh dua ribu dua puluh rupiah).
Sisa tunggakan Tahun 2015 dari Januari 2015 s/d November 2015 sebanyak Rp. 37.719.715,-
akan dibayarkan di bulan April 2016, setelah Pencairan dana dari APBK 2016 melalui Dinas
Kesehatan Kab.Aceh Utara.
Demikianlah semoga pihak PDAM dapat menyambung kembali Air PDAM, atas kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.

Lhoksukon, 18 Desember 2015

Bendahara Rutin Kepala Puskesmas Lhoksukon

Zulfikar, S.Kep dr.H.Lukman MN

Nip.19740202 200701 1 003 Nip.19720319 200112 1002

Tembusan :
1. Bupati Aceh Utara
2. Dinas Kesehatan Kab.Aceh Utara
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382

SURAT KETERANGAN
No : / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala puskesmas Lhoksukon, menerangkan bahwa :

Nama : AKP.JAFARUDIN, SE

Pekerjaan : Anggota Polres Lhoksukon

Alamat : Asrama Polisi Lhoksukon Kab.Aceh Utara

Yang namanya tersebut diatas ingin berobat ke RS Zainal Abidin Banda Aceh dengan Keluhan

Dispepsia.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan dengan
semestinya.

Lhoksukon, 29 Januari 2016

Kepala Puskesmas Lhoksukon

Dr.H.Lukman.MN
Nip.197203192001121002