Format Pengkajian Revisi 2015
Format Pengkajian Revisi 2015
NAMA : PENDIDIKAN :
USIA : PEKERJAAN :
AGAMA : ALAMAT :
KOMPOSISI KELUARGA
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Frekuensi rata-rata anggota keluarga makan per hari:
1.1x 2. 2x 3. 3x
2. Keluarga biasa sarapan/makan pagi:
1. Ya 2. Tidak
3. Cara pengolahan makanan (sayuran) di keluarga:
1. dipotong-dicuci-dimasak
2. dicuci-dipotong-dimasak
3. potong-masak
4. Konsumsi lauk pauk (daging, tahu, tempe, ikan, dsb):
1. 4-7 x/minggu 2. 1-3 x/minggu 3. Tidak pernah
5. Konsumsi sayur-sayuran:
1. 4-7 x/minggu 2. 1-3 x/minggu 3. Tidak pernah
6. Konsumsi buah-buahan:
1. 4-7 x/minggu 2. 1-3 x/minggu 3. Tidak pernah
7. Konsumsi garam beryodium:
1. Ya* 2. Tidak
*bentuk : bubuk
8. Pantangan makanan dalam keluarga:
1. Tidak ada 2. Ada, alasan* ……
* alasan : jenis makanan pentangan,terkait Kesehatan, budaya,nilai agama yang dianut,.
9. Keluarga melakukan penimbangan berat badan secara teratur 1 bulan sekali:
1. Ya 2. Tidak
E. EKONOMI
1. Penghasilan rata-rata keluarga per bulan:
1. < UMR kota Bandung (< Rp. 2.310.000,-)
2. ≥ UMR kota Bandung (≥ Rp. 2.310.000,-)
2. Pengeluaran rata-rata keluarga per bulan:
1. > Pemasukan
2. < Pemasukan
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
1. Dekat 2. Kurang dekat
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
1. Ya, sebutkan........ 2. Tidak
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar
pendidikan formal ?
1. Ya 2. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
1. Ya 2. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
1. Ya, Sebutkan................ 2. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota
keluarga ?
1. Positif
3
2. Negatif
H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
1. Terbuka 2. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
1. Bahasa Daerah
2. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
1. Mandiri 3. Minta bantuan orang lain
2. Bersama-sama
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
1. Membantu mencari jalan keluar 3. Lain-lain, sebutkan.................
2. Acuh tak acuh
Harapan keluarga ……………………………………………………………………………
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
1. Ya 2. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
Pengobatan tradisional
1) Apakah keluarga menggunakan pengobatan tradisional?
1. Ya 2. Tidak
2) Di manakah keluarga melakukan pengobatan tradisional? ....................
4
L. FAKTOR LINGKUNGAN
1. PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
2. Petak
3. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
1. Permanen 3. Semi permanen
2. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
1. Sewa bulanan 3. Milik sendiri
2. Kontrakan 4. Lain - lain : .............
6. Atap rumah:
1. Sirap 3. Genteng
2. Seng
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
1. Ya 2. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/ventilasi seluruhnya?
1. < 20 % luas lantai
2. ≥ 20 % luas lantai
3. tidak ada fentilasi
10. pencahayaan rumah
1. Baik 2. Kurang 3. cukup
11. Penerangan :
1. Lampu tempel
2. Petromaks
2. Listrik
12. Lantai:
1. Tanah 3. Plester
2. Papan 4. ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
1. Lalat 3. Kecoa 5. Burung
2. Nyamuk 4. Anjing 6. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
1. Bersih 2. Cukup bersih 3. Tidak bersih
6
2. SUMBER AIR
1. Penyediaan sumber air bersih:
1. PDAM 3. sumur pompa 5. sumur gali
2. sungai 4. sumur gali 6. mata air
2. Penyediaan air minum:
1. PDAM 3. sumur pompa 5. sumur gali
2. Mata air 4. sungai 6. beli
3. Pengelolaan air minum:
1. dimasak 2. tidak dimasak
*Cat : untuk air galon dimasak
4. Jenis penampungan air:
1. bak 2. gentong 3. ember 4. torn
*Cat : penampungan air yg terakhir dipakai
5. Kondisi:
1. tertutup 2. terbuka
6. Pengurasan:
1. ya 2. tidak
7. Bila ya, berapa kali dalam sebulan:
1. 1x seminggu 2. 2x seminggu 3. > 1 minggu 4. tidak dikuras
8. Kondisi air:
1. berbau 2. berwarna 3. berasa
4. berbau,berasa dan berwarna 5. tidak berbau, tidak berasa dan tidak
berwarna
9. Terdapat jentik pada tempat penampungan air:
1. ya 2. tidak
10. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
1. < 10 m 2. > 10 m
PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar c. Di sungai
b. Ditimbun d. Di sembarang tempat
e. Diangkut petugas kebersihan
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
1. ya 2. tidak
2. Dimana keluarga melakukan BAB?
1. Angsatrine (duduk/jongkok) 3. Cemplung
2. Kolam 4. Sungai 6. Sembarang tempat
3 . Penampungan akhir tinja ?
1. Selokan
2. Septictank
3. Sungai
4. Bagaimana kondisinya ?
1. Terpelihara 2. Tidak terpelihara
5. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
1. > 10 meter 2. < 10 meter
5. Tempat Memasang KB :
1. rumah sakit 2. puskesmas 3. bidan 4. d i balai
6. Pengobatan
1. dokter praktek 2. lain,sebutkan……….
Persalinan
1. Siapakah yang menolongan persalinan anak sebelumnya oleh:
1. Tenaga kesehatan 2. Dukun
2. Bila ke dukun alasannya:
1.Tidak tahu 2. Biaya 3. Budaya/kebiasaan masyarakat
9
IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
1. Ada 2. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
1. Dukun 2. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
1. 2 – 24 2. 24 jam - 6 3. 6 hari – 6
jam hari minggu
pertama
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
1. Mer 2. Kekuningan
ah 3. Putih
5. Kontraksi uterus ?
1. Keras 2. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
1. Ya 2. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
1. Ya 2. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
1. Dibiarkan 3. Dipompa
2. Diurut 4. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
1. Ya 2. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
1. ASI tidak lancar 5. Putting tidak menonjol
2. Bengkak 6. Bayi bingung putting
3. Nyeri 7. Bayi tidak mau
4. Putting lecet menetek/menyusu
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
1. Ya 2. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
1. Tidak tahu manfaat 3. Merasa tidak perlu
2. Tidak sempat 4. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
BALITA
Pertanyaan Balita 1 Balita 2 Balita 3
1. Apakah ada balita:
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah ada KMS balita:
1. Ya 2. Tidak
3. Alasan Balita tidak di imunisasi, alasan:
1. Tidak tahu 2. Tidak ada manfaatnya
3. Balita diimunisasi
4. BB anak sesuai terhadap umur (lihat NCHS):
1. Ya 2. Tidak
5. BB anak sesuai terhadap TB (lihat NCHS):
TB = ....... cm BB = ........ kg
1. Ya 2. Tidak
6. Bila Ya, bagaimana BB anak (lihat KMS):
1. Bawah Garis Merah 2. Di Atas Garis Merah
7. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu:
1. Ya 2. Tidak
8. Alasan tidak ke Posyandu :
1. Jauh dari posyandu
2. Tidak punya waktu
3. Merasa tidak ada manfaatnya
9. Apakah anak mendapat makanan tambahan:
1. Ya 2. Tidak
10. Apakah anak mendapat vitamin A :
1. Ya 2. Tidak
11. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI :
1. < 6 bulan 2. ≥ 6 Bulan
12. Apakah balita disekolahkan di PAUD:
1. Ya 2. Tidak
13. Bagaimana ibu menstimulasi tumbang
anak: ..............................................................................................
(sesuai usia tumbuh kembang)
14. Apakah balita mendapatkan ASI Eklusif ?
1. Ya 2. Tidak
15. Lamanya diberikan ASI
i. < 6 bulan 2. > 6 bulan
16. Apakah bayi dan balita memiliki buku KIA ?
1. Ya 2. Tidak
KESEHATAN REMAJA ( umur 12 – 20 tahun )
Pertanyaan Remaja 1 Remaja 2 Remaja 3
1. Apakah ada anak usia remaja :
1. Ya, jumlah ..... 2. Tidak
2. Bila ya, apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan :
1. Keagamaan 3. Karang taruna
2. Olah raga 4. Lain-lain, sebutkan .....
3. Penggunaan waktu luang :
1. Begadang 3. Rekreasi
2. Kursus keterampilan 4. Lain-lain, sebutkan .....
4. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan:
1. Merokok
2. Minum-minuman keras
3. Penggunaan obat-obatan atau narkoba
4. Punya kebiasaan lain,sebutkan .....
5. Tidak ada
KESEHATAN LANSIA
Pertanyaan Lansia 1 Lansia 2 Lansia 3
1. Adakah usia lanjut :
1. Ya 2. Tidak
2. Bila ya, usia berapa :
11
NAMA KK :
Kriteria Keluarga
Tgl Masalah Kesehatan Masalah Keperawatan Mandiri Kategori/Simpulan
1 2 3 4 5 6 7
Untuk Kategori Keluarga Mandiri/Simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan kriteria diatas, masing-
masing kriteria memiliki nilai satu. Pembagian kategori berdasarkan pengelompokkan sebagai
berikut :
Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1 dan 2
Kemandirian II : Jika memenuhi kriteria 1s.d. 5
Kemandirian III : Jika memeuhi kriteia 1 s.d. 6
Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d. 7
II. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
1. Persalinan terakhir oleh tenaga kesehatan: 1. Ya 2. Tidak
2. Pemberian ASI eksklusif (0-6 bulan): 1. Ya 2. Tidak
3. Kepemilikan jaminan pemeliharaan kesehatan: 1. Ya 2. Tidak
4. Ketersediaan air bersih: 1. Ya 2. Tidak
5. Ketersediaan Jamban: 1. Ya 2. Tidak
6. Mencuci tangan menggunakan sabun: 1. Ya 2. Tidak
7. Rumah bebas jentik: 1. Ya 2. Tidak
8. Makan sayur dan buah tiap hari: 1. Ya 2. Tidak
9. Aktivitas fisik/olah raga setiap hari: 1. Ya 2. Tidak
10. Merokok di dalam rumah: 1. Ya 2. Tidak