Visum Et Repertum: 445/23-V3/RS/IV/2018

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALU
Jln. Suharso No. 02 telp.(0457) 71892-718 Palu

Nomor : 445/23-V3/RS/IV/2018
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum (Pasien Hidup)
Nama Tn.A

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dokter Nabila. Dokter
umum, Rumah Sakit Bhayangkara Palu, berdasarkan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor Banawa, Nomor Surat
Permintaan Visum:VER/03/III/2018/sel-Bnw, tertanggal tiga bulan Maret tahun dua
ribu delapan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan
pemeriksaan di Rumah Sakit Bhayangkara Palu dengan tanggal dan jam sesuai
yang tercantum dibawah ini pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis
034521 dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai
berikut :
Nama : Tn.A-----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki – laki ----------------------------------------------------------------------
Umur : Enam puluh tahun-----------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Tolongano Kec. Banawa Selatan --------------------------–------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : VER/03/III/2018/sel-Bnw. Pasien mengalami
penganiayaan yang terjadi pada hari Selasa tanggal tiga bulan Maret tahun dua ribu
delapan belas, kejadian bertempat di Dusun IV Tolongano Kec. Banawa Selatan
pukul dua belas siang waktu Indonesia tengah. Saat berada di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Palu. Pasien dengan keluhan nyeri pipi sebelah
kanan, nyeri perut kanan terutama saat ditekan.---------------------------------------------------

Ke Halaman.2 dari 3 Halaman. HASIL PEMERIKSAAN...........

 Visum Et Repertum: 445/23-V3/RS/IV/2018
Halaman 2 dari 3 halaman

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------

Tanggal pemeriksaan tanggal dua puluh satu bulan Mei tahun dua ribu delapan
belas, pukul sembilan lewat empat belas waktu Indonesia bagian tengah --------------
a. Pemeriksaan Umum :
- Kesadaran : Sadar penuh; Glassglow Coma Scale lima belas
(Eye Response empat, Motoric response enam, Verbal response lima). ----
- Keadaan umum : sakit sedang.-------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : Seratus lima puluh per sembilan puluh milimeter
hidrogirum----------------------------------------------------------
Nadi : enam puluh kali permenit kuat angkat----------------------
Pernafasan : Dua puluh kali per menit ---------------------------------------
Suhu : Tiga puluh enam koma lima derajat selcius -------------
b. Pemeriksaan luka :
1. Kepala : Tampak satu buah memar berwarna merah tua bagian
dahi sebelah kanan dengan ukuran lebar empat sentimeter dan panjang
enam centimeter, tidak terdapat pembengkakan. Pada perabaan tidak
terdapat pembengkakan, tidak terdapat gemeretak tulang, tidak terdapat
patah tulang terbuka ataupun tertutup.
2. Wajah :
a. Mata : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
b. Hidung : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
c. Pipi : tampak satu buah luka memar berwarna merah
tua pada bagian pipi kanan sisi luar dengan ukuran panjang tujuh senti
meter dan lebar empat senti meter, tidak tampak pembengkakan
(hematom). Pada perabaan tidak terdapat pembengkakaan, tidak
terdapat gemeretak tulang, tidak terdapat patah tulang terbuka atau
tertutup.
d. Mulut : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
3. Bahu : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
4. Dada : Tidak ada perlukaan---------------------------------------
5. Punggung : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
6. Perut : Terdapat kemerahan pada kulit, batas tegas,
Ke Halaman. 3 dari 3 Halaman. Tidak beraturan ...........
 Visum Et Repertum: 445/23-V3/RS/IV/2018
Halaman 3 dari 3 halaman

tidak beraturan pada perut bagian luar sisi kanan, tidak tampak adanya
pembengkakan (hematom). Pada perabaan tidak terdapat adanya
pembengkakan.
7. Pinggang : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
8. Bokong : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
9. Dubur : Tidak ada perlukaan -------------------------------------
10. Alat kelamin : Tidak ada perlukaan -------------------------------------
11. Anggota gerak Atas : Tidak ada perlukaan -------------------------------------
12. Anggota gerak Bawah : Tidak ada perlukaan -------------------------------------

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Golongan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Pemeriksaan Histopatologis : Tidak dilakukan Pemeriksaan
d. Penanganan dan tindakan : Tidak dilakuakan Penanganan Medis

KESIMPULAN :
Telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
diatas pada seorang laki-laki dengan berdasarkan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daearah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor Banawa dengan
nomor Surat Permintaan Visum (SPV) : VER/03/III/2018/sel-Bnw, bernama Tn. A,
berumur enam puluh tahun tahun. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal
pemeriksaan tersebut dapat disimpulkan ditemukan luka memar bagian dahi kanan
(bukti point b.1), luka memar dan bengkak pada bagian pipi kiri (bukti point b. 2. c),
terdapat kemerahan pada kulit perut kanan (bukti point b.6), disebabkan oleh
persentuhan kekerasan trauma tumpul. -----------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan
jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Donggala, 16 April 2018

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. A

NIP. 197903092008042001