BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan sangat dipandang perlu sejak zaman florence

nightingale, dokumentasi keperawatan merupakan informasi secara tertulis
tentang status dan perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan
asuhan keperawatan yang dilakukan oleh seorang perawat. Sebagai suatu
informasi secara tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi
yang efektif antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan profesi
lainnya dalam suatu tatanan pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk melihat
dan menganalisa perkembangan kondisi kesehatan klien.

Disamping itu pendokumentasian keperawatan bertujuan untuk perencanaan

perawatan pasien, sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data
untuk penelitian, sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan
pertanggunggugatan pelaksanaan asuhan keperawatan, serta sebagai sarana
pendidikan bagi mahasiswa dan siswa.

Dokumentasi keperawatan merupakan pertanggungjawaban secara tertulis

dari sejumlah fakta dan kejadian/masalah yang telah diidentifikasi. Dokumentasi
ini sebagai pencatatan khusus pasien yang digunakan oleh perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan, penelitian, dan yang paling penting sebagai
pertanggung jawaban dan pertangggunggugatan dari perawat atas pelayanan
keperawatan yang diberikan kepada pasien/klien.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah Model Pendokumentasian SOR (Source Oriented
Record)?
2. Bagaimanakah Model Pendokumentasian POR (Problem Oriented
Recor)?
3. Bagaimanakah Model Pendokumentasian CBE (Charting by
Exception)?

1
 4. Bagaimanakah Model Pendokumentasian Problem Intervention &
Evalution (PIE)?
5. Bagaimanakah Model Pendokumentasian Focus (Process Oriented
System)?
C. Tujuan Penulisan
1. Menegetahui Model Pendokumentasian SOR (Source Oriented Record)
2. MenegetahuiModel Pendokumentasian POR (Problem Oriented Recor)
3. MenegetahuiModel Pendokumentasian CBE (Charting by Exception)
4. MenegetahuiModel Pendokumentasian Problem Intervention &
Evalution (PIE)
5. MenegetahuiModel Pendokumentasian Focus (Process Oriented
System)

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Model Pendokumentasian SOR (Source Oriented Record)

Model Pendokumentasian SOR (Source Oriented Record) merupakan

model dokumentasi yang berorientasi pada sumber. Model ini dapat diterapkan
pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan dokter yang
ditulis oleh dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun
demikian, secara umum catatan ini berisi pesan dari dokter. Catatan-catatan dalam
model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelolah
pendokumentasian.

Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format
pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat
perawatandan perkembangan pasien, pemeriksaaanlaboratorium dan pemeriksaan
diagnostik, formulir masuk Rumah Sakit dan formulir untuk tindakan operasi
yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga. Model dokumentasi SOR terdiri
dari 5 komponen, yaitu:

a. Lembar penerimaan berisi biodata.

b. Lembar instruksi Dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan dan laporan khusus

3
 Format model dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan perkembangan

Tanggal/ Waktu P/D/F/G Meliputi:
bulan/tahu intervensi  Pengkajian keperawatan
n  Diagnosa keperawatan
 Rencana keperawatan
 Tindakan keperawatan
 Evaluasi keperawatan
Tanda tangan

Sumber: P : Perawat F : Fisioterapi

D : Dokter G : Ahli gigi

1. Keuntungan model dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian
c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana
2. Kerugian model dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
a. Sulit untuk mencari data sebelumnya.
b. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang
banyak.
c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada
klien.
d. Perkembangan klien sulit dipantau.

B. Model Pendokumentasian POR ( Problem Oriented Record)

Model Pendokumentasian POR ( Problem Oriented Record) merupakan

model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat
pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.

4
Komponen-komponen model dokumentasi POR :

a. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua
informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk
Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum
klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan
keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik dan data-data
penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil
analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai
yang tidak normal dari data yang didapat denganmenggunakan urutan
prioritas yang dituliskan kedalam daftar masalah dan diberikan pada setiap
pergantian shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
1) Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan
tanggal identifikasi masalah.
2) Dafar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali
bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggung jawab untuk
menuliskannya.
3) Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
4) Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama
perawat yang menemukan masalah tersebut.
c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan
Daftara rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara
spesifik untuk setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
1) Pemeriksaan diagnostik.
2) Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi ( pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus, dan
observasi yang harus dilakukan).
3) Pendidikan kesehatan ( sebagai tujuan jangka panjang)

5
 d. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari
keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada
klien. Revisi atau pembaharuan dari keadaan klien. Catatan perkembangan
ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
1) SOAP, yaitu; Subjektif (data subjektif), Objektif (data objektif),
Analisist (analisa data), Planning (perencanaan).
2) SOAPIER, yaitu: Subjektif (data subjektif), Objektif (data objektif),
Analisist (analisa data), Planning (perencanaan), Implementation
(implementasi atau tindakan), Reassessment (penaksiran/peninjauan
kembali/pengkajian ulang).
3) PIE, yaitu: Problem (masalah), Intervention (rencana tindakan),
Evaluation (evaluasi).

Format model dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

Data Daftar Rencana Catatan

dasar masalah intervensi perkembangan
DS: 1. 1. S
DO: 2. O
3. A
P

DS: 2. 1. S
DO: 2. O
3. A
P
Dst

1. Keuntungan model dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

a. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
b. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
c. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
d. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

6
 2. Kerugian model dokumentasi POR (Problem Oriented Record)
a. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan
dalam daftar masalah.
b. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER dapat menimbulkan
pengulangan yang tidak perlu.
c. Perawat yang rutin dalam memberikan asuhan keperawatan makin
diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini.

C. Model Pendokumentasian CBE (Charting by Execption)

Model Pendokumentasian CBE (Charting by Execption) adalah sistem

dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal tubuh. Penyimpagan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut
keadaan yang tidak sehat yang mengganggu kesehatan klien.

1. Komponen model dokumentasi CBE (Charting by Execption), meliputi:

a. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting
dan menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan
tersebut termasuk instruksi dokter atau perawat, serta catatan
pendidikan dan pemulangan klien.
b. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan.
2. Keuntungan model dokumentasi CBE (Charting by Execption), yaitu:
a. Tersusun standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
keperawatan.
b. Data yang tidak normal tampak jelas.
c. Data yang tidak normal mudah ditandai.
d. Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
e. Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
3. Kerugian model dokumentasi CBE (Charting by Execption), yaitu:
a. Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
b. Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
c. Pendokumentasian yang bersifat rutin sering terabaikan.
d. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.

7
 4. Pedoman penulisan model dokumentasi CBE (Charting by Execption),
adalah:
a. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen.
b. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk
Rumah Sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis
keperawatan.
c. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
d. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
yang akan diberikan kepada klien.
e. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.
D. PIE ( Problem, Intervensi, Evaluasi )Dokumentasi Keperawatan
1. Pengertian PIE (Problem Intervention Evaluation)
PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari
identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE
adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.
2. Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)
Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan
keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat
melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien
masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari.
Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang
telah direncanakan, karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, maka
akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di
keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi

kegiatan ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi
informasi atau tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor
sesuai dengan masalah klien. Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari
dokumentasi harian dan masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap
hari.

8
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan
(tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret).

I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.

a. Berikan posisi semi fowler.

b. Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
c. Lakukan isap slym.

E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan

norma, RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat.

Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin. Catatan ini
mempunyai bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi
yang dicatat berdasarkan nama klien.

3. Karakteristik PIE
a. Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali
klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap
pergantian dinas (setiap 8 jam).
b. Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien
pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
c. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow
sheet.

9
 d. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
e. Imtervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai
dengan huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan
didokumentasikan.
f. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan
huruf E (evaluasi) dan nomor masalah.
g. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam
(setiap pergantian dinas)
4. Keuntungan
a. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
b. Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
c. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
d. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
e. Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.
5. Kerugian
a. Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.
b. Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi
perawatan.
E. Model Pendokumentasian Focus (Process Oriented System)

Pencatatan focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan. Format DAR (Data-Action-Response) dengan
3 kolom :

a. Data : berisi tentang data subyektif dan data obyektif yang mendukung
dokumentasi focus.
b. Action : merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien.

10
 c. Response: menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan.

Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR

sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

1. Keuntungan Focus
a. Istilah Focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“problem”.
b. Pernyataan Focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan.
c. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
d. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX
berdasarkan tanda Focus yang memudahkan informasi untuk dikenali.
e. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format.
f. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah yang
umum.
2. Kerugian Focus
a. Penggunaan pencatatan action dapat membingunkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
b. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan.

11
Contoh Format FocusFOKUS

Tanggal / Waktu / jam Fokus Catatan keperawatan

/ tanda tangan kategori : DAR
Keadaan pasien, diagnosa Data : tahap pengumpulan
keperawatan, masalah data dan informasi
penyebab atau definisi subyektif dan obyektif
karakteristik dinyatakan yang mendukung fokus .
dalam fokus Action : tindakan yang
segera dan akan dilakukan
berdasarkan pengkajian
data, kegiatan actual yang
penting untuk
melaksanakan rencana
tindakan keperawatan dan
medis.

Response : penjabaran
respon klien terhadap
tindakan keperawatan atau
medis, menandakan
apakah rencana tujuan,
rencana tindakan dapat
dicapai atau penyelesaian
fokus. Mungkin
menyediakan data yang
mendukung perubahan
dalam rencana
keperawatandan medis.
22 agustus 2018/ malam intake cairan yang tidak 1.Berikan minuman yang
hari / jam 22.00 adekuat disukai : juice dll
2.Berikan cairan sebelum
nursyamsi dan sesudah makan
3.Anjurkan untuk selalu
mencatat setiap masukan
dan pengeluaran cairan.

12
 BAB III
KESIMPULAN
A. Kesimpulan
Model Pendokumentasian SOR (Source Oriented Record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber. Model ini dapat diterapkan pada
pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan dokter yang ditulis
oleh dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian,
secara umum catatan ini berisi pesan dari dokter. Catatan-catatan dalam model ini
ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelolah
pendokumentasian.
Model Pendokumentasian POR ( Problem Oriented Record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat
pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Model Pendokumentasian CBE (Charting by Execption) adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal tubuh. Penyimpagan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut
keadaan yang tidak sehat yang mengganggu kesehatan klien.
PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari
identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE
adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan
pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.
Pencatatan focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan.

B. Saran

Dalam penggunaannya pencatatan dokumentasi keperawatan sangat

memiliki andil besar. Jadi dari paparan kesimpulan penyususun memiliki suatu
saran. Yang merupakan suatu bentuk pemikiran kritis terhadap tindakan dan
praktek keperawatan yang selama ini berjalan dilapangan. Betapa pentingnya
suatu pencatatan keperawatan, namun sering terabaikan dan dianggap hanya

13
sekadar formalitas saja. Alangkah baikanya jika setiap perawat dan mahasiswa
keperawatan memiliki suatu pemahaman yang baik tentang pencatatan
dokumentasi keperawatan.

14