Kasus :

Seorang laki-laki berumur 30 tahun, berat badan 60 kg diantar ke IGD dengan keluhan luka
tikam pada bagian tubuh. Riwayat klien berkelahi dengan tetangganya karena masalah tanah.
Hasil pengkajian didapatkan adanya luka tusuk pada bagian perut dengan usus yang terburai,
luka tusuk pada bagian dada sebelah kiri, penurunan kesadaran dengan GCS E2V3M3, akral
dingin, lidah jatuh kebelakang dan bunyi redup pada dada sebelah kiri. Hasil tanda vital
menununjukkan tekanan darah 80/50 mmHg, frekuensi nadi 160 x/menit, frekuensi napas 26
x/menit, suhu 36,8 C. Saat ini pasien terpasang kateter dengan produksi urin 25 cc selama 1 jam.

Asuhan Keperawatan :

Pengkajian :

Data : umur : 30 tahun ; BB: 60 Kg

DS :

 Luka tikam pada bagian tubuh

DO :
 Luka tusuk pada bagian perut dengan usus yang terburai
 Luka tusuk pada bagian dada sebelah kiri
 Penurunan kesadaran dengan GCS E2V3M3
 Akral dingin
 Lidah jatuh kebelakang
 Bunyi redup pada dada sebelah kiri
 TTV :
 TD : 80/15 mmHg
 N : 160 x/menit
 RR : 26 x/menit
 S : 36,8 C
 Terpasang kateter dengan produksi urin 25 cc selama 1 jam

DS DO MASALAH KEPERWATAN
  Bunyi redup pada dada Ketidakefektifan bersihan jalan
sebelah kiri napas
 GCS V3
 RR : 26 x/menit
 Lidah jatuh kebelakang

 N : 160 x/menit Kekurangan volume cairan

 Produksi urin 25 cc selama 1
jam
 TD : 80/15 mmHg
 Luka tusuk pada bagian perut
dengan usus yang terburai

 Akral dingin Ketidakefektifan perfusi jaringan

 S : 36,8 C perifer

Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Kekurangan volume cairan
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Kriteria Hasil dan Intervensi

Diagnosa NOC NIC

Ketidakefektifan bersihan Monitor pernafasan :

jalan nafas
Batasan karakteristik :
 Suara nafas tambahan
 Peruban frekuensi  Tidak terdapat suara
pernapasan
 Perubahan pola napas
Status pernafasan :  Monitor kecepatan irama,
diharapkan : kedalaman, dan kesulitan bernafas.
 Frekuensi nafas normal  Monitor sura nafas tambahan seperti
 Jalan nafas paten ngorok
nafas  Monitor pola nafas
tambahan Manajemen jalan nafas :
 Irama pernafasan normal  Buka jalan nafas dengan tehnik chin
lift atau jaw trust, sebagaimana
mestinya.
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau

Kekurangan volume cairan Keseimbangan cairan :
 Tekanan darah normal
Batasan karakteristik :  Keseimbangan intake dan output
 Peningkatan frekuensi dalam 24 jam normal
nadi Tanda-tanda vital :
 Penurunan haluaran urine  Suhu tubuh normal
 Penurunan tekanan darah  Nadi normal
Keparahan kehilangan darah :
 Kehilangan darah yang terlihat  Berikan cairan IV kristaloid dan
sedang atau bahkan tidak ada
tidak ada dan adanya suara nafas
tambahan
 Regulasi asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan
cairan
 Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
Manajemen syok :
 monitor tanda-tanda vital, tekanan
darah orthostatic, status mental dan
output urine.
 Berikan cairan IV sementara
melakukan monitor tekanan
hemodinamik dan urine output
sesuai kebutuhan
koloid, sesuai kebutuhan
Manajemen syok: volume
 Monitor hilangnya darah secara
tiba-tiba, dehidrasi berat, atau
perdarahan secara terus menerus
 Cegah hilangnya volume darah
 Monitor tanda/gejala syok
hipovolemi (peningkatan denyut
nadi, penurunan urin output)

Ketidakefektifan perfusi Perfusi jaringan perifer : Pengaturan suhu :

jaringan perifer  Suhu kulit ujung kaki dan tangan  Informasikan mengenai indikasi
normal adanya hipotermia dan penanganan
Batasan karakteristik : emergency yang tepat sesuai
 Tidak ada nadi perifer kebutuhan
 Gunakan matras penghangat,
selimut hangat dan hangatkan
lingkungan sekitar untu
meningktakan suhu tubuh sesuai
kebutuhan.
 Berikan medikasi yang tepat untuk
mencegah atau mengontrol
menggigil.