FORMULIR REGISTER PEMERIKSAAN HBsAG BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS GEMPOL
BULAN MARET
TAHUN 2019

Tanggal pengambilan TANGGAL TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN HBsAG

NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (th) VOLUME darah PEMERIKSAAN DARAH PEMERIKSAAN HBsAG
REAKTIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTAL
HASIL PEMERIKSAAN HBsAG

NON REAKTIF
10
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS GEMPOL
KABUPATEN CIREBON
PROVINSI JABAR
TAHUN 2019

RIWAYAT HEPATITIS (

NO Tanggal Registrasi NAMA KODE SPESIMEN UMUR ALAMAT JENIS PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN ST. IMUNISASI HEP B
GEJALA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RIWAYAT HEPATITIS (Y/T) PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI HASIL
RIWAYAT FAKTOR RESIKO (Y/T) STATUS KEHAMILAN PEMERIKSAAN
(PKM)
HEPATITIS B

HEPATITIS B DALAM HBsAg

TRANSFUSI HEMODIA PASANGA
URINE GELAP IKTERIK MENGUNAKAN KELUARGA UMUR
HBsAg TAKSIRAN
N SEX JARUM SUNTIK STATUS GPA KEHAMILAN
(R/NR) DARAH LISA PARTUS
LAIN BERSAMA (MINGGU)
TEMPAT WAKTU Y/T HUB R/NR
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 HASIL HASIL Rekomendasi dan PE
REKOMENDASI DAN TINDAK

FASKES RUJUKAN TTL

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN RUMAH SAKIT RUJUKAN Tindak Lanjut PERSALINAN
LANJUT(Y/T)
(PKM) ( KONFIRMASI) (Y/T) Tgl/ Jam Imunisasi
FASKES
LAB
ANTI HBs RUJUKAN HBsAg TGL IMUNISASI HEP B IBU KONSELI HBsAG Anti HBs Anti Hbe HBeAg HBV HBsAg Reaktif HB O
NG HEP SGPT/ALT DNA TEMPAT TANGGAL SPONTA
N/ S.C
B (IU/Ml)
R/NR R/NR 1 2 3 R/NR R/NR R/NR R/NR Monitor Terapi
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 PEMANTAUAN BAYI (0-12 bulan

Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan

Keterang
an
HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB3 HBsAG Anti HBS

R?NR R?NR
46 47 48 49 50 51 52
REKAPITULASI KASUS HEPATITIS PADA IBU HAMIL
PUSKESMAS GEMPOL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
TAHUN 2019

BULAN : MARET 2019

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEK
∑ HBsAG ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Nilai SGPT ∑ Anti HB Hbe ∑ Anti HB Hbe

DESA BELUM
< 20 TH 20 - 29 TH 30 -39 TH > 40 TH IMUNISA IMUNISA
NO IMUNISA IMUNISA <2x >2x
SI 1 X SI 2 X SI 3 X R NR R NR batas batas R NR R
SI
normal normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Palimanan barat
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
∑ Anti HB HbeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑ HBsAG N ∑ HBsAG Reaktif
LAHIR DIIMUNI ∑ ∑ KET
∑ Yg ∑ Yg BULAN SASI HBO DAPAT IMUNISA KONSELI
diperiksa Dimonito ∑ Yg
NR R ND R NR POS NEG diterapi INI < 12 JAM HBIG SI (IBU) NG (IBU)
anti HBs ring

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CIREBON, JANUARI 2018
PENGELOLA PROGRAM HEPATITIS