RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

N
DENGAN STROKE NON HAEMORARGIC
DI IGD RSUD KOTA SURAKARTA

Disusun Oleh :

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2019
A. PENGKAJIAN
IdentitasPasien
Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Trimorejo
No Register : 108xxx
DiagnosaMedis : Stroke Non Haemorargic
Tanggal masuk : tanggal piro nav ?
Jam : jam ?

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Jalan nafas bersih tidak ada secret, tidak ada hambatan
2. Breathing
Sesak nafas, pola nafas hiperventilasi, menggunakan otot bantu
pernafasan otot diafragma, frekuensi RR 30 x/menit, SPO2 97%
3. Circulation
Tekanan darah 174/100 mmHg, nadi 111 x/menit, nadi regular,
akral hangat, capillary refill < 2 detik, konjungtiva tidak anemis.
4. Disability
Tingkat kesadaran apatis GCS : E: 4 M: 6 V: 2, pupil anisokor, reaksi
terhadap cahaya : kanan + kiri +
5. Exposure
Tidak ada luka, jejas dan perdarahan. S:36,9 ̊ C
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Sign and Symptom
Pasien sesak nafas, kepala pusing, sulit makan, mual.
2. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat
3. Medikamentosa
Pasien akhir – akhir ini tidak mengkonsumsi obat
4. Previouse
Pasien pernah dirawat dirumah sakit dengan penyakit hipertensi
kurang lebih 2 tahun yang lalu
5. Last Meal
Pasien mengkonsumsi teh manis pukul 07.00 wib
6. Events
Keluarga pasien mengatakan dirumah pasien hanya diam saja , sesak
nafas dan tidak mau makan. Terakhir pasien hanya minum teh manis
saja. Pasien juga mengeluh kepalanya pusing dan mual. Keluarga
membawa pasien ke IGD RSUD KOTA SURAKARTA untuk
mendapatkan penanganan.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : tampak sesak nafas
b. Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran apatis GCS = E:
4 M: 6 V: 2
c. Tanda – tanda Vital :
- Suhu : 36, 90 C
- Tekanan darah :174/100
mmHg
- Respirasi : 30 x/menit
- Nadi : 111 x/menit
d. Antropometri : BB :60 kg TB : 160 cm
e. Kepala : mesochepal, tidak ada luka
- Rambut :warna rambut putih dan bersih
 - Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
anisokor, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif
- Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip.
- Telinga : bersih, tidak ada serumen
- Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak bau mulut
- Leher : Tak ada pembesaran kelenjar tiroid,
f. Dada dan Thorax
1) Paru – paru
I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris kanan = kiri,
tampak penggunaan otot pernafasan tambahan otot
diafragma
Pa : tidak ada nyeri tekan
Pe : Sonor
Au : Vesikuler
2) Jantung
I : simetris, ictus cordis tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V
Pe : Pekak
Au : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
g. Abdomen
I : Datar dan simetris
Au : Bising usus (+), 15 x/menit
Pa : tidak ada nyeri tekan
Pe : timpani
h. Genetalia: keadaan bersih, terpasang kateter
i. Ekstrimitas:
Atas : akral hangat , sianosis (-), kekuatan otot kanan 1,
otot kiri 4
Bawah : akral hangat , sianosis (-), kekuatan otot kanan 1,
otot kiri 4
 j. Therapi
Paracetamol tablet 250 mg
Captropil tablet 25 mg
Infus Asering 20 tpm
Citicolin 3 gr
Ranitidine 50 mg

k. Pemeriksaan EKG
Sinus rhtym ???? jawab opo nav ? bakale enek ekg , ra
mungkin ora

I. ANALISA DATA
No Waktu Data focus Problem etiologi
1 Tgl DS : Ketidakefektifan hiperventilasi
piro Keluarga pasien mengatakan pasien pola nafas
nav sesak nafas
DO :
Terpasang nasal kanul 3 liter, pola
nafas hiperventilasi, menggunakan
otot bantu pernafasan otot
diafragma, frekuensi RR 30
x/menit, SPO2 97%
2 Tgl DS : Ketidakseimbangan Kelemahan otot
piro Keluarga pasien mengatakan pasien nutrisi kurang dari untuk menelan
nav tidak mau makan dan minum kebutuhan tubuh
DO :
Tidak mau minum, reflek menelan
menurun, mukosa bibir kering,
tidak dapat bicara
3 11-10- DS : Hambatan mobilitas Penurunan masa
2018 fisik otot
 Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak dapat bergerak dan hanya
diam saja
DO :
Kekuatan otot atas kanan 1 kiri 4,
kekuatan otot bawah kanan 1 kiri 4.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot untuk menelan
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan masa otot

III. INTERVENSI
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi head up 30
keperawatan selama 1x7 jam 2. Berikan alat bantu pernafasan
diharapkan respiratory status: 3. Monitor SPO2
ventilation, airway patency, vital sign 4. kaji tanda-tanda vital
status dengan kriteria hasil : 5. kaji frekuensi pernapasan dan pola afas
1. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
2. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor turgor kulit
keperawatan selama 1x7 jam 2. Monitor mukasa bibir
diharapkan nutritional status: food 3. Berikan minum sedikit
and fluid intake, nutrient intake,
weight control dengan kriteria hasil :
1. Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dan
menelan
2. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kekuatan otot
keperawatan selama 1x7 jam 2. Bantu pasien jika ingin berubah posisi
diharapkan joint movement: active,
mobility level,, self care ADLS,
transfer performance dengan keriteria
hasil :
1. Klien meningkat dalam
aktifitas
2. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan
berpindah

IV. IMPLEMENTASI
Waktu Dx Implementasi Respon Ttd
11/8/18 1 1. Mengkaji tanda-tanda vital S: - Toha
08.00 O: Suhu: 36, 90 C, Tekanan darah
: 174/90 mmHg, RR 30 x/menit,
Nadi : 111 x/menit
08.00 1 S: -
 2. Mengkaji frekuensi O: pernafasan pasien 30 x/menit,
pernafasan dan pola nafas pola pernafasan hiperventilasi
08.15 1 S: -
3. Memberikan posisi semi O: pasien di posisikan semifowler
08.20 1 fowler S: -
4. Memberikan alat bantu O: pasien terpasang O2 nasal
pernafasan kanul 3 liter
08.25 2 S: -
5. Memonitor turgor kulit O: turgor kulit pasien < 3 detik
08.30 2 S: -
6. Memonitor mukosa bibir O: mukosa bibir pasien kering,
reflek menelan lemah

08.30 1 S:-
O: SPO2 97%
7. Memonitor SPO2
09.00 3 S:-
O: kekuaran otot pasien atas
8. Mengkaji kekuatan otor
kanan 1 kiri 4, kekuatan otot
bawah kanan 1 kiri 4
09.05 3 S: -
O: menganjurkan keluarga
9. Membantu pasien jika ingin
membantu pasien jika pasien
berubah posisi
ingin berubah posisi
09.15 2 S:-
O: pasien mimm air putih 100 cc
10. Memberikan minum sedikit
setelah di pasang selang ngt

V. EVALUASI
Waktu Dx Evaluasi Ttd
11/8/2018 1 S: keluarga pasien mengatakan sesak nafas sudah Toha
10.30 berkurang, pasien tenang.
O: RR 26 x/menit, SPO2 99%, irama reguler
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi : monitor frekuensi pernafasan
dan pola nafas, pasien di pindahkan ke ruang hcu

2 S:-
O: pasien terpasang ngt, sudah masuk air putih 100 cc
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi : berikan minum sedikit dan
pantau status nutrisi, pasien pindah ruang hcu

3 S:-
O: kelemahan anggota badan sebelah kanan, kekuatan
otot atas kanan 1 kiri 4, kekuatan otot bawah kanan 1
kiri 4
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: penuhi kebutuhan ADLS
pasien, pasien pindah ruang hcu