Tata Naskah PKM Mande

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE
NO. 001/405/KEP/PKM-MND/I/2019
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS RAWAT
INAP MANDE
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas harus didukung oleh suatu
mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan
secara efisien.
Administrasi umum merupakan salah satu komponen penting dalam penyelenggaraan
pelayanan dan upaya Puskesmas. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
dan kearsipan. Tata naskah sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara
lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah, penggunaan logo dan cap,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah korespondensi,
kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Sehubungan dengan hal tersebut perlu disusun dan ditetapkan Pedoman Tata Naskah
di lingkungan Puskesmas Rawat Inap Mande
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di Puskesmas Mande dalam menyusun dokumen-dokumen yang dibuat.
b. Menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan Puskesmas.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata naskah
di lingkungan Puskesmas Mande.
2. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
3. Tercapainya efektivitas dan efisien penyelenggaraan tata naskah.
1
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah;
penyusunan naskah; pengurusan naskah korespondensi; pejabat penandatangan naskah;
penggunaan lambang dan logo dalam naskah; serta perubahan, pencabutan,pembatalan,
dan ralat naskah.
2
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis Naskah dinas terdiri atas naskah dinas arahan, naskah dinas korespondensi, naskah
dinas khusus, laporan dan telaah staf.
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan
kegiatan setiap lembaga yang berupa produk hukum yang bersifat penetapan dan
penugasan
1. Naskah Dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari Peraturan, Standar Opersional
Prosedur, Kerangka Acuan, Pedoman
a. Peraturan
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat secara umum, bersifat
mengatur dan memuat kebijakan pokok.
Tata naskah untuk peraturan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan perturan
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2) Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar
dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
3) Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu prosesyang melibat lebih dari satu bagian/ unit/
profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
4) Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
3
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP)sebagaimana
yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi, sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan
dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan
lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
5) Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
6) Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
empat tidur ke kereta dorong.
7) Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu insƟtusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi PuskesmasMande ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksaSOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalammelihat
4
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:

1. Kop/headingSO
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS drg. TUTIK SUPRIHATIN M.Kes
Ttd ka puskesmas
RAWAT INAP MANDE NIP.19650408 199403 2 002
2. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
3. Komponen SOP
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur 1...................................................................................................................
2..................................................................................................................
6. Langkah-langkah 1………………………………
7.Bagan alir(Jika di
butuhkan)
8. Hal-Hal yang per-
lu diperhatikan
9.Unit terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Hystoris
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan
4. Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
5. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang
Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
5
1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak Puskesmas Mande diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas.
3) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
5) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru di isi dengan angka, misalnya nomor 1, sedangkangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor dan huruf 1a, dan seterusnya.
6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnyapada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas Mande : diberi tandatangan Kepala Puskesmas
Mande dan nama jelasnya.
c. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multipersepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas Mande yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang
PelayananKesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi:berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Unit terkait:berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerjatersebut.Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikandi atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
7) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
6
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro,bentuk simbol sebagai berikut:
 Awal kegiatan
 Akhir kegiatan
 Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
 Penghubung:
 Dokumen :
 Arsip :
6. Syarat penyusunan SOP:

a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
7
2. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secarakonsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,dikerjakan, dan
diberi tanda (checkmark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
3) Daftar tilik Ɵdak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
danmemonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chartdari prosedur tersebut,
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e) Lakukan uji-coba,
f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
g) Standarisasi daftar tilik.
6) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan,.
b. Evaluasi isi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahunsekaliyang
dilakukan oleh masingmasing unit kerja.
2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perludiperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
d) Adanya perubahan fasilititas.
4) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
8
CONTOH FORMAT SOP
JUDUL SOP
No Dokumen : ......../ SOP /...../ 2019
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPTD PUSKESMAS drg. Tutik Suprihatin, M.Kes

RAWAT INAP MANDE NIP. 19650408 199403 2 002
1. Pengertian Judul SOP adalah…………
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- langkah bagi…………
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor: .......Tentang……..
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. ………………Tentang………..
1. Alat:
a. Alat tulis
b. dst
5. Prosedur
2. Bahan:
a. Kartu Resep
b. Dst
1. Langkah-langkah:
6. Langkah-langkah a. Petugas me……….

b. Dst
7. Bagan Air ( Jika dibutuhkan )

8. Hal- hal yang perlu
Diisi hal penting terkait SOP
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Ruang …..dst
10. Dokumen terkait 1… dst

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
11. Rekaman historis
perubahan
9
c. Kerangka Acuan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar
Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran,
kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai
berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
3. Pengorganisasian,Tata Hubungan kerja dan alur Pelaporan
4. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
5. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dankegiatan harus berkaitan dan sejalan.
6. Cara melaksanakan kegiatan dan Sasaran
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara
yangdiperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
10
Specific: spesific dan jelas, sehingga dapat dipahami tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
Measurable: dapat diukur secara obektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif , yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan
yang sama.
Achievable : dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukan keberhasilan masukan,keluaran, hasil, manfaat, dan
dampak serta proses.
Relevan/Realistic : indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.Yang dimaksud
dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimanamembuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
11
CONTOH KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS
I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang
bekerja di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program
yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjutidi
seluruh jajaran yang ada di Puskesmas X, Kepala Puskesmas, penanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada
tahun 2015.
II. LATAR BELAKANG

A. Puskesmas terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan kejadian kecelakaan
lalu lintas cukup tinggi ratarata tiap hari terjadi 2 sampai 3 kasus kecelakaan yang
dibawa ke Puskesmas.
B. Kejadian kematian ibu di wilayah Puskesmas X cukup tinggi, rata-rata terjadi 3-4
kematian ibu setiap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Z pada tahun 2013 dan
tahun 2014 tidak terjadi kematian ibu.
C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan pemberian obat
pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas X adalah:
1. Pelayanan rawat darurat
2. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan
3. Pelayanan obat
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. Pengorganisasian
…….
B. Tata hubungan kerja dan alur pelaporan
1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas X. Penanggung jawab tiap-tiap pokja
melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua
12
tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil
Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap
tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan
mengatasi permasalahan.
2. Alur Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam
bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada
Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap
bulan.
IV. TUJUAN
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
13
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
Sasaran
Keselamatan Pasien dan menyusun profil indikator.
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Penilaian kinerja
Mencatat data melalui sensus harian.
pelayanan klinis
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan
klinis.
B Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP).
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien.
Sasaran
Keselamatan Pasien Melaksanakan pencatatan dan pelaporan senƟnel, KTD, dan
KNC.
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC.
Melakukan tindak lanjut.
C Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat.
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Manajemen Risiko
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Kontrak Kerja Terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.
Pelayanan Kelinis Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
E Menyusun rencana diklat PMKP.
Diklat PMKP ekternal
Melaksanakan diklat PMKP
dan internal
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP
F Identifikasi risiko pelayanan lab
Peningkatan Mutu Analisis risiko dan tindak lanjutnya

Pelayanan Pemantauan penggunaan APD di lab.
Laboraturium Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.
G Identifikasi risiko pelayanan obat.
Peningkatan Mutu
Analisis risiko dan tindak lanjutnya.
Pelayanan Obat
Pemantauan kebersihan penyediaan obat.
H Monitoring pelaksanaan prosedur ANC.
Peningkatan Mutu Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan
Pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari rumah,
dan dari Puskesmas ke Rumah Sakit
14
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:
A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikutisiklus Plan Do Check Action.
B. Sasaran:
2. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
3. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
4. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
5. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan obat
6. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2015
7. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
8. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
9. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
C. Rincian kegiatan, sasaran khusus, cara melaksanakan kegiatan
Cara
Kegiatan Sasaran Rincian
No Sasaran melaksanakankegi
Pokok umum Kegiatan
atan
1. Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator pembahasan
pelayanan klinis diukur indikator mutu Pelayanan klinis Indikator
klinis pada pelayanan dan profil
semua unit klinis, Sasaran indikator
pelayanan Keselamatan
klinis Pasien dan
menyusun profil
indikator
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan pembahasan
penilaian kinerja penilaian kinerja Panduan penilaian
klinis klinis kinerja klinis
Mencatat Terkumpulnyada Pencatatansensus
datamelalui ta melaluisensus harian
sensusharian harian
Melaksanakanpen Terkumpulnyada Pertemuanpembah
ilaian ta asan
kinerjapelayanan indikatorkinerjap Capaianindikatorpe
klinis elayanan klinis layanan klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerjapelayanan
pelayanan klinis klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
ndak lanjut hasil pelaksanaan
analisis kinerja tindak lanjut
pelayanan klinis
2. Sasaran ....dst
Keselamatan
pasien
15
VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana satu tahun)
2017 2018
No Kegiatan
No De Ja Fe Ma A M Ju Ju A Se O No D
v s n b r pr ei n l gs p kt v es
1 Memilih dan menetapkan X
indikator kinerja pelayanan
klinis
2 Menyusun pedoman X
penilaian kinerja pelayanan
klinis
3 Mencatat data indikator x x X X x X x x X x x X
melalui sensus harian
4 Mengumpulkan data x x X x x X x x X x x x
indikator
penilaian kinerja pelayanan
klinis
5 Analisis kinerja pelayanan X X X X
klinis
6 Dst...
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan ap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan se ap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari ap unit kerja.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis ap ga bulan oleh
ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait
untuk di ndaklanju.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.
16
d. Pedoman Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem PenyelenggaraanPelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
17
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
18
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan,
tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan yang digunakan untuk :
1) Menetapkan/ Mengubah status kepegawaian / personal/ keanggotaan material/
peristiwa
2) Menetapkan/ Mengubah / Membubarkan Tim
3) Menetapkan pelimpahan wewenang
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah pejabat
tertinggi di unit kerja atau pejabat lain yang menerima pendelegasian wewenang
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari :
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo Puskesmas dan nama jabatan ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
c) Nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
d) Kata penghubung tentang , ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
e) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
f) Kalimat dengan Rahmat tuhan Yang Maha Esa ditulis dengan huruf kapital
secara simetris dan
g) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan , ditulis dengan huruf
kapital secara simetris dan d akhiri dengan tanda baca koma.
19
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari :
a) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan/ tujuan / kepentingan/
pertimbangan tentang perlu ditetapkannya Keputusan; dan
b) Kata Mengingat, yaitu konsideran yang memuat perturan sebagai dasar hukum
pengeluaran keputusan.
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari 2 hal berikut :
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan ditulis dengan huruf kapital dan diikuti
dengan kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
b) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan,
yang ditulis dengan huruf awal kapital.
c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan
petikan sesuai dengan peraturan.
4) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh keputusan sama dengan
ketentuan dalam penyusunan peraturan, tetapi substansi keputusan diuraikan
bukan dalam pasal pasal, melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/ diktum
kesatu, kedua, ketiga, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital.
5) Kaki
Bagian Kaki Keputusan terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan; dan
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar dan NIP.
d. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
e. Hal yang perlu diperhatikan

2) Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip
3) Penomoran Keputusan mengacu pada pola klasifikasi Arsip dan kode Unit
Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande
20
CONTOH
FORMAT SURAT KEPUTUSAN
Logo sugih mukti (kiri)

Logo Puskesmas (kanan)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
Dinkes huruf no 14
Puskesmas huruf no 16
Jalan Ariawiratanudatar Km.09 Desa Jamali Kec. Mande – Cianjur 43292
Alamat huruf no 11
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE

NOMOR :.../.../.../
Penomoran mengacu
pada pola klasifikasi arsip
TENTANG
.........................................................................
Judul Keputusan di tulis
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA dengan huruf kapital
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE
Menimbang : a. bahwa............................................................................................... Memuat alasan tentang

b. bahwa.............................................................................................. perlunya ditetapkan
Keputusan
Mengingat : 1. Undang- undang............................................................................
2. Peraturan Pemerintah....................................................................
Memuat peraturan yang
3. dan seterusnya.
menjadi dasar ditetapkan
Keputusan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG...............................

.............................................................................................................
KESATU :..............................................................................................................
Memuat substansi tentang
KEDUA :..............................................................................................................
kebijakan yang ditetapkan
KETIGA :..............................................................................................................
KEEMPAT : dan seterusnya.
Kota sesuai alamat dan

tanggal penandatanganan
Ditetapkan di ......................................
Pada tanggal ......................................
Nama jabatan di tulis
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE,
kapital, nama lengkap di
tulis dengan huruf kapital
Tanda tangan dan Cap Jabatan
di cetak tebal & tidak
mencantumkan gelar &
NAMA LENGKAP (Tanpa gelar) NIP
21
3. Naskah Dinas Penugasan ( Surat Tugas )
a. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas, yang membuat apa
yang harus dilakukan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang
berdasarakan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. Apabila atasan yang
berwenang menandatangani lokasinya terletak jauh, maka dapat menggunakan atas
nama pejabat tersebut.
Contoh :
a.n Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande
Kasubag Tata Usaha
TTD dan Cap
Nama dan NIP

c. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Surat Tugas terdiri dari :
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo Sugih mukti (kiri) dan logo Puskesmas
(kanan);
b) Kata surat tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;dan
c) Nomor, berada di bawah tulisan surat tugas
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut:
a) Alinea Pembuka meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan memuat
alasan ditetapkanya surat tugas.
b) Isi dari memberikan tugas kepada di letakan menjorok ke dalam (nama, NIP,
pangkat, dan jabatan pegawai yang mendapat tugas)
c) Kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan, dan mencantumkan
ketentuan tidak/melakukan rekam kehadiran datang/ atau pulang
3) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari :
a) Tanggal Surat Tugas;
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Nama lengkap pejabat dan gelar yang menandatangani Surat Tugas, ditulis
dengan huruf kapital pada setiap awal unsurnya dan mencantumkan NIP; dan
d) Cap dinas
22
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat tugas diberikan kepada yang mendapat surat tugas untuk diserahkan ke
penyelenggara kegiatan; dan
b) Arsip surat tugas disimpan di Tata Usaha satuan kerja.
5) Hal yang perlu diperhatikan

a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang diberikan tugas
dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, NIP,
pangkat , jabatan dan keterangan;
b) Surat tugas tidak berlaku setelah tugas seesai dilaksanakan;
c) Apabila pegawai yang diberi tugas belum membuat surat tugas keterangan;
dan:
b) Penomoran surat tugas mengacu pada klasifikasi arsip dan kode unit
Puskesmas rawat Inap Mande.
23
CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR Logo Puskesmas (kanan)
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE Dinkes huruf no 14
Jalan Ariawiratanudatar Km.09 Desa Jamali Kec. Mande – Cianjur 43292 Puskesmas huruf no 16
Alamat huruf no 11
Penomoran
Logo sugih mukti (kiri) Nomor urutan ,kode
SURAT TUGAS surat,kode puskesmas
NOMOR :.../.../.../ (PKM-MND),bulan (angka
romawi),Tahun. Contoh:
01/ST/PKM-MND/II/2018
Sehubungan dengan surat Nomor.................... tanggal.................................. Memuat dasar ditetapkan

,dengan ini kami menugaskan kepada: surat tugas
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pegawai yang menerima
Pangkat : ................................................................
tugas
Jabatan : ................................................................
Untuk : 1. ................................................................................................ Memuat substansi arahan
2. ................................................................................................. yang diperintahkan
3. Tidak melakukan rekam absensi datang dan/atau pulang
4. dst
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab
Tanggal, Bulan, Tahun

Tanggal Penandatanganan
Tanda tangan dan Cap dians
Nama lengkap Nama jabatan dan nama

NIP........................ yang ditulis dengan huruf
awal kapital di cetak tebal
dengan gelar
24
CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS BERKELOMPOK

Keterangan sama dengan

SURAT TUGAS
surat tugas perorangan
NOMOR :.../.../.../
Sehubungan dengan surat Nomor.................... tanggal..................................

,dengan ini kami menugaskan kepada:
(Nama, NIP, Pangkat, dan jabatan terlampir)
Untuk : 1. ................................................................................................
2. .................................................................................................
3. Tidak melakukan rekam absensi datang dan/atau pulang
4. dst
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab
Tanggal, Bulan, Tahun

Tanda tangan dan Cap dians
Nama lengkap
NIP........................
25
CONTOH
FORMAT LAMPIRAN SURAT TUGAS BERKELOMPOK
Lampiran :............................... Lampiran Surat, Nomor
Nomor :............................... dan Tanggal
Tanggal :...............................
DAFTAR PEGAWAI YANG DITUGASKAN

No. Nama NIP Pangkat Jabatan Daftar pegawai yang
1. ditugaskan
2.
dst
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande
Nama Lengkap dan NIP

Tanda Tangan dan cap Dinas yang di tulis dengan huruf
Nama Lengkap awal kapital di cetak tebal
NIP................ dengan gelar
26
Contoh surat Tugas kegiatan

Jl. Aria Wiratanudatar Km. 9 Jamali Mande - Cianjur 43292
SURAT – TUGAS
No. ………………………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande, Kecamatan
Mande Kabupaten Cianjur :
Nama :
NIP :
Pangkat Gol /Ruang :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini memberikan tugas kepada :
1. Nama :
NIP :
Pangkat Gol /Ruang :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat Gol/Ruang :
Jabatan :
Terhitung mulai tanggal :
1. Isi Tugas :
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan Kepada :
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.
Tempat, tanggal
Nama dan gelar

NIP………………………….
Datang Kembali
No Nama yang dikunjungi Cap dan ttd Cap dan ttd
Tanggal Tanggal
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
27
B. Naskah Dinas Korespondensi
Naskah dinas korespondensi
1. Surat Dinas
a. Surat Dinas
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam menyampaikan
informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian
naskah dinas atau barang atau hal kedinasan lainya.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari :
(a) Kop naskah dinas, yang berisi logo puskesmas dan sugih mukti dan nama
jabatan untuk Kepala Puskesmas.
(b) Nomor,sifat,lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
(c) Tempat dicantumkan apabila berbeda dengan alamat yang ada di kop surat
dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang diketik sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
(d) Kata Yth., yang ditulis dibawah hal, diikuti dengan nama atau jabatan yang
dikirimi surat;dan
(e) Alamat surat, yang ditulis di bawah yth.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari:
(a). Nama Jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital,diakhiri tanda baca koma;
(b). Tanda tangan pejabat;
(c). Nama lengkap, pejabat /penandatanganan, ditulis dengan huruf awal kapital
dan mencantumkan NIP kecuali naskah dinas yang ditandatangani
1. Cap dinas yang digunakan sesuai dengan ketentuan;dan
2. Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
d. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak secara cepat dan tepat
waktu, lengkap serta aman.pendistribusian surat dinas diikuti dengan tindakan
pengendalian.
28
e. Hal yang perlu Diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan digunakan pada halaman pertama surat dinas;
2) Sifat surat dinas tidak dicantumkan apabila surat dinas bersifat biasa;
3) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan jumlahnya;
4) Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang menyertainya; dan
5) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap unsurnya,tanpaa diakhiri tanda baca
6) Penomoran Surat Dinas mrngacu pada pola klasifikasi Arsif puskesmas rawat Inap
Mande.
CONTOH
FORMAT SURAT DINAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR Logo puskesmas (kanan)
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE Jabatan/nama instansi

Penomoran mengacu
pada pola klasifikasi arsip
Nomor : ......./..../..../.... Tanggal, bulan, tahun
Sifat :.......................
Tanggal pembuatan surat
Lampiran :.......................
Hal :.......................
Nama dan alamat yang

Yth. Nama Jabatan/Nama Pejabat
dituju
Alamat ................................................
.......................................(Alinea Pembuka) ......................................................

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................(Alinea isi).............................................................
Memuat isi naskah dinas
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.......................................(Alinea Penutup) ......................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Nama yang ditulis dengan

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande,
huruf awal kapital di cetak
tebal
Tanda tangan dan cap
Nama Lengkap
NIP
Tembusan :
1. ................. Tembusan bila diperlukan
2. .................
3. dst
29
2. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang
dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
(a) Kop naskah dinas, yang berisi logo sugih mukti sebelah kiri dan logo
puskesmas sebelah kanan.
(b) Nomor,sifat,lampiran dan hal yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop naskah dinas;
(c) Tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atau sejajar/ sebaris
dengan nomor ; dan
(d) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikiuti dengan nama atau jabatan, dan
alamat yang dikirimi surat undangan(jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
(a) Alinea pembuka
(b) Asi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat ,dan acara
(c) Alinea penutup
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal kapital,
tanda tangan dan mama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital
a) Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya adalah
bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada
lampiran.
b) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
c) Penomoran surat Dinas mengacu pola klasifikasi arsip.
30
CONTOH
FORMAT SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR Dinkes huruf no 14
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE Puskesmas huruf no 16
Alamat huruf no 11
Penomoran mengacu
Nomor : ......./..../..../.... Tanggal, bulan, tahun pada pola klasifikasi
Sifat :.......................
Lampiran :.......................
Hal :.......................
dituju
Yth. Nama Jabatan/Nama Pejabat
Alamat ................................................
.......................................(Alinea Pembuka dan alinea isi) ....................................

........................................................................................................................................... Memuat isi naskah
.................................................pada :
Hari/tanggal :.................................
Waktu : pukul........................
Tempat :.................................
Acara :.................................
.......................................(Alinea Penutup) ......................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande,

Nama yang ditulis dengan
huruf awal kapital di cetak
tebal
Nama Lengkap
NIP
Tembusan
1. ................. Tembusan bila diperlukan
2. .................
3. dst
31
3. Naskah dinas khusus
Surat perjanjian
1) Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2) Wewenang dan penandatanganan
Penjanjian yang dilakukan antar lembaga di tandatangani oleh pejbat sesuai dengan
wewenang dan tanggung jawabnya
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari logo pihak pertama dan logo pihak kedua
disesuaikan, judul perjanjian dan nomor perjanjian
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian ,
antara lain tujuan kerjasama, ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan
kegiatan, pembiayaan penyelesaian perselisihan,penutup dan hal-hal lain
yang menjadi kesepakatan para pihak.
c) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan pra
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi( jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai dan cap.
4) Hal yang harus diperhatikan
Penomoran surat dinas mengacu pada pola klasifikasi arsip dan kode unit.
32
CONTOH
FORMAT SURAT PERJANJIAN ANTAR LEMBAGA
Logo instansi
LOGO PIHAK KE I LOGO PIHAK KE II

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
.................................................
DAN
...................................................
TENTANG
...................................................
Penomoran mengacu
NOMOR :..................................
pada pola klasifikasi
NOMOR :..................................
penomoran
Pada hari ini,............., tanggal, ............bulan........... tahun............., bertempat di...............

yang bertandatangan di bawah ini : Memuat identitas
1. ................. : ......................., selanjutnya sebagai pihak ke I para pihak yang
2. ................ : ......................., selanjutnya disebut pihak ke II mengadakan dan

mendatangani
Bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang ................................, yang diatur perjanjian
dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
................................................................................................................................................
Memuat materi
................................................................................................................................................
perjanjian yang ditulis
dalam bentuk pasal-
Pasal 2
pasal.
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Pasal 4
PEMBIAYAAN
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
33
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN Memuat materi
................................................................................................................................................ perjanjian yang ditulis
................................................................................................................................................ dalam bentuk pasal-
pasal.
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atu force
majure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu
pelkasanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majure adalah :
a. Bencana alama
b. Tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter; dan
c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan
diatur bersama kemudian oleh pihak pertama dan kedua.
Pasal 7
PENUTUP
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Nama institusi pihak II Nama Institusi Pihak ke II Nama pejabat di

Nama jabatan, Nama Jabatan, cetak tebal, nama
institusi, jabatan dan
Tanda tangan Tanda Tangan tanda tangan masing-
masing
Nama Pejabat Nama Pejabat
4. Surat kuasa/ pendelegasian wewenang

a. Surat pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada kelompok orang/perorangan atau pihak lain dengan namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;
b. Susunan
1) Bagian kepala surat Kuasa terdiri dari
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo sugih mukti dan logo puskesmas
b) Judul surat pendelegasian wewenang;
c) Nomor surat
34
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh Surat memuat materi yang dikuasakan
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan dan tahun
pembuatan serta nama, NIP (bila ada) dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan.
Penomoran surat mengacu pada klasifikasi arsip dan kode unit.
CONTOH
FORMAT SURAT KUASA/PENDELEGASIAN WEWENANG

Alamat huruf no 11
SURAT KUASA/PENDELEGASIAN WEWENANG Penomoran mengacu

NOMOR :......./..../..../..... pada pola klasifikasi
Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama :............................................................
Jabatan :...........................................................
dituju
Alamat :...........................................................
Memberi kuasa/ wewenang kepada
Nama :..........................................................
Jabatan :..........................................................
Alamat :..........................................................
untuk...................................... ........................................................................................... Memuat isi naskah
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Cianjur, tanggal,bulan, tahun

Penerima kuasa, Pemberi kuasa
Tanda tangan tanda tangan
Nama lengkap Nama lengkap

NIP.................... NIP.....................
Mengetahui,
Nama Lengkap
NIP....................
35
CONTOH
FORMAT SURAT KUASA/PENDELEGASIAN WEWENANG
PENERIMA KUASA LEBIH DARI SATU ORANG

Alamat huruf no 11
SURAT KUASA/PENDELEGASIAN WEWENANG Penomoran mengacu

NOMOR :......./..../..../..... pada pola klasifikasi
Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama :............................................................
Jabatan :...........................................................
dituju
Alamat :...........................................................
Memberi kuasa/ wewenang kepada
Nama :..........................................................
Jabatan :..........................................................
Alamat :..........................................................
Memuat isi naskah
Nama :..........................................................
Jabatan :..........................................................
Alamat :..........................................................
Dst...............
untuk...................................... ...........................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Cianjur, tanggal,bulan, tahun

Penerima kuasa, Pemberi kuasa
1. Nama ......tanda tangan Tanda Tangan

NIP......................
2. Nama ......tanda tangan Nama
NIP...................... NIP.......................
3. dst
Mengetahui,

Nama Lengkap
NIP....................
36
5. Berita acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa memang telah
terjasi sesuatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak.berita acara dapat disertai lampiran.
a. Susunan
1) Kepala, Bagian kepala berita acara terdiri dari :
b) Judul berita acara ditulis kapital dan diletakan secara simetris dan
c) Nomor diletakan secara simetris
2) Batang tubuh, Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
a) Tulisan hari, tanggal dan tahun serta nama jabatan para pihak yang memuat
berita acara;
b) Substansi berita acara;
c) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran ;dan
d) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan sebenar-
benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama/jabatan
dan tanda tangan para pihak.
Penomoran berita acara mengaccu pada pola klasifikasi Arsip dan kode unit
37
CONTOH
FORMAT BERITA ACARA

Alamat huruf no 11
BERITA ACARA
Penomoran mengacu
NOMOR :...../..../...../.....
pada klasifikasi Arsip
Pada hari ini...................., tanggal..............bulan........tahun.....kami masing- masing:

1. ......(nama Pejabat).....(NIP dan jabatan) selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. ....(pihak lain)........selanjutnya jadi pihak kedua,selanjutnya disebut Pihak Kedua
telah melaksanakan Memuat identitas yang
1. ............................................. terlibat berita acara
2. .............................................
3. dst
Memuat kegiatan yang
akan dibuatkan berita
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan.................................
acara
Tanggal, bulan, tahun
penandatangganan
Dibuat di,.............
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Tanda tanganpihak
pertama dan pihak kedua
Tanda tangan Tanda tangan
nama dicetak tebal dan
NIP
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan Tanda Tangan yang

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande mengesahkan
Tanda tangan
Nama Lengkap
NIP.................
6. Surat keterangan
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal, peristiwa atau
tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan
a. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
1) Kepala,Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
b) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan seara simetris
38
c) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.penomoran surat keterangan mengacu pada pola klasifikasi Arsip dan
kode unit.
c. Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan mengenai
sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan maksud dan tujuan
diterbitkan surat keterangan.
d. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun,
nama pejbat yang memuat keterangan. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
CONTOH
FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG SESEORANG

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE Logo Puskesmas (kanan)
Dinkes huruf no 14
SURAT KETERANGAN Puskesmas huruf no 16
NOMOR :...../..../...../..... Alamat huruf no 11
Penomoran mengacu
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama :...............................
NIP :..............................
Jabatan :.............................. Memuat identitas yang
Dengan ini menerangkan bahwa memberikan keterangan
Nama :..............................
NIP :...............................
Pangkat/gol. :............................... Memuat identitas yang
Jabatan :.............................. memberikan keterangan
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Memuat informasi
Cianjur, tanggal, bulan, tahun mengenai hal atau
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande seseorang
Tanda tangan dan Cap
Nama Lengkap Tanda tangan dan cap

NIP mencantumkan nama
cetak tebal
39
CONTOH
FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG HAL/PERISTIWA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR Logo Puskesmas (kanan)
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE Dinkes huruf no 14

Jalan Ariawiratanudatar Km.09 Desa Jamali Kec. Mande – Cianjur 43292 Puskemas huruf no 16
Alamat huruf no 11
SURAT KETERANGAN
NOMOR :...../..../...../..... Penomoran mengacu
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama :...............................
Memuat identitas yang
NIP :..............................
memberikan keterangan
Jabatan :..............................
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini...... tanggal....bulan.....tahun ....................
Memuat informasi
................................................................................................................................................
mengenai hal
...............................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Cianjur, tanggal, bulan, tahun

Pejabat pembuat keterangan
Tanda tangan dan Cap mencantumkan nama
cetak tebal
Nama Lengkap
NIP
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu
kegiatan
b. Wewenang
Wewenang pembuatan laporan ditandatangani oleh pejabat/ staf yang diberi tugas.
Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
c. Susunan
1) Kepala,Bagian kepala laporan ditulis laporan secara simetris dan memuat dasar
laporan,;
2) Batang tubuh
Batang tubuh laporan terdiri dari isi laporan/ hasil kegiatan
3) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) Nama jabatan pejabat pembuat lapporan , ditulis dengan huruf awal kapital;
c) Tanda tangan
d) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
40
CONTOH FORMAT LAPORAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE Puskemas huruf no 16
Alamat huruf no 11
LAPORAN
TENTANG Judul laporan
...........................................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan tujuan
3. Ruang lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan
..........................................................................................................................
C. Hasil yang Dicapai
Memuat informasi
................................................................................................................................
mengenai laporan
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
D. Simpulan dan Saran
................................................................................................................................
................................................................................................................................
E. Penutup
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Dibuat di................................................
Pada tanggal.......................................
Pelaksana
Tanda tangan
mencantumkan nama
Tanda tangan
cetak tebal
Nama Lengkap
NIP
41
8. Notulen
Format Notulen
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Aria Wiratanudatar KM 09 ds Jamali Kec Mande Kab Cianjur
NOTULEN
RAPAT : ...............................................................................................................
Hari/ Tanggal : ...............................................................................................................
Waktu rapat : ...............................................................................................................
Acara : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
PIMPINAN RAPAT
Ketua : ...............................................................................................................
Sekretaris : ...............................................................................................................
Pencatat : ...............................................................................................................
Peserta Rapat : ...............................................................................................................
KEGIATAN RAPAT
1. Kata : ...............................................................................................................
Pembukaan ...............................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Pembahasan : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
.....................................................................................................................
3. Kesimpulan : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...................................................................................................................
Pimpinan rapat
,
Nama dan gelar

NIP
42
9. Daftar Hadir
a. Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
b. Susunan
1) Kepala Daftar Hadir; terdiri atas :
a) Tulisan “DAFTAR HADIR”. Ditempatkan di tengah lembar naskah
b) Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kanan.
2) Isi Daftar Hadir; :
a) Kolom nomor urut
b) Kolom nama
c) Kolom jabatan/ instansi
d) Kolom tandatangan/ paraf
e) Kolom keterangan
3) Bagian akhir; terdiri atas :
a) Nama Tempat
b) Tanggal, bulan dan Tahun
c) Nama Jabatan penanggung jawab atas kegiatan
d) Tanda tangan pejabat penanggung jawab
e) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab
43
Format Daftar Hadir
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Aria Wiratanudatar KM 09 ds Jamali Kec. Mande Kab.Cianjur
DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
Kepala UPTD Puskesmas

Rawai Inap Mande
Nama dan NIP
44
10. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Jl. Aria Wiratanudatar KM 09 ds Jamali Kec Mande Kab Cianjur
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: ………………………
1. Pejabat berwenang yang memberi

perintah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan
3. a. Pangkat Golongan a.
b. Jabatan b.
4. Maksud perjalanan
5. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
6. a. Lamanya perjalanan dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
7. Alat angkut yang dipergunakan Dinas / Umum
Hubungan
8. Pengikut Nama Umur
Keluarga
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a.
b. Mata Anggaran : b.
10 Keterangan lain – lain
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Nama dan gelar
NIP
45
SPPD No :
Berangkat dari :
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
( .........................................................) ( ........................................................ )
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke
Kepala Pada tanggal :
Kepala
( ........................................................ ) ( ........................................................ )
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
( ........................................................ ) ( ........................................................ )
V. Tiba kembali di Telah diperiksa dengan keterangan tersebut diatas benar

dilaksanakan atas perintahnya semata – mata untuk
( Tempat kedudukan )
kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya .
Pejabat yang memberikan perintah.
An. KEPALA DINAS KESEHATAN An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIANJUR KABUPATEN CIANJUR
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande
drg. Tutik Suprihatin, M.Kes drg.Tutik Suprihatin, M.Kes

Nip. 19650408 199403 2 002 Nip. 19650408 199403 2 002
PERHATIAN :
Pejabat Yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para Pejabat yang Mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
B. 296. / 1 / 4 / 1974 ).
46
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1) Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi
2) Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur dan
kaidah bahasa.
3) Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta yang benar.
4) Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, efektif,
singkat dan lengkap.
5) Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukanya menurut urutan yang logis dan
meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah dinas.
6) Pembakuan naskah sesuai dengan perarturan berarti naskah yang disusun harus
mengikuti aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1. Penyusunan konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan penyusunan
konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a) Konsep naskah dinas disusun / disiapkan oleh pejabat dengan menggunakan verbal
konsep.
b) Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu diteliti
oleh pejabat tata usaha mengenai
2) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan yang
benar; dan
3) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Persetujuan konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih dari satu unit kerja,
verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui oleh
pejabat-pejabat secara hierarki dari unit terkait.
b. Verbal konsep naskah dinas yang akan ditandatangani oleh kepala Puskesmas,
terlebih dahulu diajukan dan disetujui oleh kasubag TU.
c. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, sebelum Kepala Puskesmas
menandatangani naskah dinas, wajib dibubuhkan paraf Kepala Tata Usaha pada
verbal konsep naskah dinas
d. Pada verbal untuk naskah dinas korespondensi wajib dibubuhi paraf pejabat tata
usaha di pojok kiri bawah.
47
3. Registrasi naskah dinas
a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuna dari pejabat berwenang, konsep
tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dinas.
b. Penomoran naskah dinas berupa peraturan perundang undangan hanya
menggunakan nomor urut tahun berjalan
4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit pengolah
untuk dibuat naskah akhir(net). Beberapa hal harus diperhatikan dalam pengetikan
naskah:
a) Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan sebagai
berikut:
a) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran 210 x 330 mm (8,5
x 13 inci)
b) Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x
297 mm (8 1 /4 x 11 3 /4 inci);
c) Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x 297
mm (8 1 /4 x 11 3 /4 inci)
2) Laporan menggunakan kertas F4 yang berukuran 210 x 330 mm (8,5 x 13 inci)
3) Jenis kertas
Untuk naskah dinas menggunakan HVS 70 gram.
b) Bentuk huruf (fonts)

Setiap tulisan naskah dinas menggunakan huruf arial ukuran 11( sebelas) atau 12
(dua belas) dan spasi 1 sampai dengan 1,5 ( satu setengah)
c) Ruang tepi (Margin)

Demi keserasian dan keapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong.penentuan ruang tepi dilakukan berdasar ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu: Ruang tepi atas:
apabila menggunakan Kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas , sekurang
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas
1) Ruang tepi bawah : sekurang kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas
2) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas
3) Ruang tepi kanan ; sekurang –kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
48
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
5. Pembubuhan paraf
Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan di paraf oleh pejabat Tata Usaha. Naskah
akhir dibuat menjadi dua rangkap, dengan pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar
naskah dinas pertama.
Contoh
Paraf Pejabat Tata Usaha Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande,
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk warna
tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tandatangan berwarna biru tua.
7. Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh
karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, temu balik,
dan penilaian arsip.
a. Penomoran Surat-Surat Dinas

Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut :
 Nomor Urut Surat (nomor urut dalam satu bulan berjalan)
 Kode Nomor Surat / kearsipan berdasarkan Kode Pengarsipan Dokumen
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
 Kode Surat (Jika ada)
 Tulisan “PKM-MND”
 Bulan (dituis romawi)
 Tahun (dituis engkap)
 Contoh : ...../870/PKM-MND/I/20..
b. Penomoran SOP
 Nomor Urut SOP( dari jumlah seluruh SOP )
 Kode Nomor Surat berdasarkan Kode Pengarsipan Dokumen Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat
 Tulisan “SOP”
 Bulan diterbitkan SOP (ditulis dengan angka romawi)
 Tahun diterbitkan SOP
 Contoh : 001/445/SOP/I/ 20..
49
c. Penomoran Surat Keputusan
Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut :
 No Urut Surat (nomor urut dalam satu tahun berjalan)
 Kode Nomor Surat berdasarkan Kode Pengarsipan Dokumen Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat
 Tulisan “PKM-MND”
 Bulan (dituis romawi)
 Tahun (dituis engkap)
 Contoh : 000/870/KEP/PKM-MND/II/20..
d. Kode Arsip Yang Digunakan

445 Lembaga Puskesmas
870 Kepegawaian
900 Keuangan
005 Undangan
440 Kesehatan
442.1 Pengadaan obat-obatan
080 Rapat / Seminar
Lainnya dapat melihat Peraturan Gubernur Jawa Barat No 89 Tahun

2015
e. Kode Dokumen
1. Keputusan : KEP
2. Standar Operasional Prosedur : SOP
3. Surat Peringatan : SP
4. Surat Rekomendasi : SR
5. Surat Kuasa/Pendelegasian : SKA
6. Surat Berita Acara : BA
7. Surat Pemberian Izin : PI
8. Surat Edaran : SE
9. Surat Perintah/Perjanjian Kerja : SPK
10.Surat Tugas : ST
11.Surat Melaksanakan Tugas : SPMT
12.Surat Pertanggungjawaba : SPTJ
13.Surat permintaan pengesahan pendapatan : SP3B
Belanja
14.Surat Undangan : SU
15.Berita Acara : BA
50
Contoh penomoran
01.900/SP3B/PKM-MND/I/2018
Nomor naskah dinas sesuai kode klasifikasi
Kode klasifikasi
Kode puskesmas
Bulan dalam angka romawi
Tahun
8. Penulisan alamat surat

a. Penulisan alamat dalam naskah dinas dibawah Yth.
Yth.Kepala Desa Jamali
Mande - Cianjur
b. Alamat lengkap ditulis di amplop.
Yth. Kepala Desa Jamali
Jalan Ariawiratanudatar Km 09 Desa Jamali RT/RW.../.... Cianjur
c. Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop tidak menggunakan sebutan
bapak/ibu
C. Penggunaan Logo dan Cap Dinas

1. Logo
yang digunakan dalam naskah dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande sebagai
tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh
keseragaman dalam penyelenggaraan Tata naskah Dinas di Lingkungan UPTD
Puskesmas Rawat Inap mande. Logo yang di gunakan yaitu logo Sugih Mukti (kiri) dan
logo Puskesmas (kanan)
2. Kepala Naskah Dinas
Pada kepala naskah dinas ,di cantumkan logo sugih mukti (kiri) dan logo puskesmas
(kanan), nama instansi Dinas Kesehatan, unit kerja, alamat lengkap tanpa singkatan
disertai kode pos, email, serta garis penutup tebal
3. Format kepala Naskah Dinas
Penggunaan kop naskah dinas hanya pada lembar pertama Naskah dinas.
Keterangan:
1) Logo Sugih mukti diletakan sebelah kiri dan logo Puskesmas diletakan sebelah
kanan
2) Tulisan DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR menggunakan huruf Tahoma
ukuran 14 pt dan tebal
3) Tulisan UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE menggunakan huruf tahoma
ukuran 16 pt dan Tebal
51
4) Tulisan alamat dan alamat email menggunakan huruf tahoma ukuran 10 pt, garis
batas menggunakan 2. 1/4 pt.
Contoh :
2 cm DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR 2 cm

Jl. Ariawiratanudatar Km. 9 Desa Jamali Kecamatan Mande - Cianjur 43292
1,66 cm 1,8 cm
4. Penggunaan Cap Dinas

a. Warna menggunakan tinta ungu
b. Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah dinas dan
mengenai tanda tangan pejabat yang berwenang
c. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
Bentuk cap dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande
adalah bulat
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas di lingkungan UPTD Puskesmas
rawat Inap mande diameter 38 mm dan tebal garis 1 mm
3) Huruf huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan disesuaikan
dengan besar cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada di dalam cap
tersebut.
4) Isi tulisan cap UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande
(a) Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama DINAS
KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR.
(b) Pemisah antara tulisan DINAS KESEHATAN dan KABUPATEN
CIANJUR diberikan dua tanda bintang bersudut lima pada sisi kiri dan
kanan
(c) Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat terdapat dua garis sejajar yang
ada di dalamnya bertuliskan UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MANDE.
5. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan Ralat Naskah Dinas.

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat dilakukan dengan
syarat harus jelas menunjukan naskah dinas atau bagian mana dari naskah dinas
tersebut yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan atau ralat.
a. Pengertian
i. Perubahan
52
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah yang dinyatakan
dengan lembar perubahan.
ii. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena bertentangan atau
tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang undangan yang lebih tinggi,
khusus, atau naskah dinas yang baru ditetapkan.
iii. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas tidak
diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam naskah dinas
yang baru
iv. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi naskah dinas
melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang baru.
b. Tata cara perubahan, pencabutan,pembatalan, dan ralat
1. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut
atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukanya.
2. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil,seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas.
6. Ketentuan jarak spasi, serta kata penyambung
a. Dalam menentukan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian, estetika,
banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris kedua
adalah satu spasi
3. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan
b. Kata penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa teks masih
berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah lebih dari satu halaman). Kata
penyambung ditulis pada akhir setiapa halaman pada baris terakhir teks di sudut
kanan bawah halaman dengan urutan kata penyambung itu diambil persis sama dari
kata pertama halaman berikutnya. Jika kata pertama dari halaman berikutnya. Jika
kata pertama dari halaman berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau
dicetak miring , kata penyambung juga harus dituliskan sama. Kata penyambung
tidak digunakan untuk pergantian bagian.
53
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan lanjutan dari pencip-
taan naskah dinas.pengendalian naskah dinas harus diikuti dengan tindakan yang meliputi
tahapan sebagai berikut :
A. Naskah dinas masuk
1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas masuk :
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di subbag teknis umum
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh subbag
persuratan /teknis umum atau yang berhak menerima persuratan
c. Naskah dinas masuk yang disasmpaikan langsung kepada pejabat
atau staf unit harus diregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut
a. Naskah dinas masuk diterima dimasukan kedalam arsip dokumen
b. Pencatatan dilakukan dengan registrasi naskah dinas
c. Sarana pengendalian berupa buku agenda
d. Penyampaian naskah dinas masuk disampaikan sesuai dengan ara-
han
B. Naskah Dinas Keluar
1. Naskah Dinas Keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke orang/lembaga
lain .Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar :
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit pengolah
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan pemeriksaan
terhadap kelengkapan naskah
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut
a. Pencatatan naskah dinas keluar
b. Sarana pengendalian berupa buku agenda keluar
3. Penggandaan
a. Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah dinas
dengan sarana penggandan.yang tersedia sesuai kebutuhan.
b. Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar di tanda-
tangani oleh pejabat yang berhak
4. Penyimpanan
a. Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus didokumentasikan oleh unit
pengolah
b. Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan naskah akhir yang diparaf
dan ditandatangani sesuai dengan jengjang kewenangannya.
c. Penyimpanan naskah dinas keluar diberkaskan menjadi satu satu kesatuan
dengan naskah dinas masuk yang memiliki informasi atau masalah yang sa-
ma
54
C. Prosedur Pengendalian Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik
Pratama, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim Akreditasi Puskesmas
dengan mekanisme sebagai berikut:
 SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi,
 Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
2. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit,
3. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
a. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas.
b. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
 Semua dokumen harus diberi nomor,
 Pemberian nomor mengikuti ketentuan penomoran
 Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
2. Pencatatan Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
3. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
 Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai
pedoman.
 Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
 Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
55
 Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-filemaka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi
di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
c. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
d. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
e. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
f. Tata Cara Penyimpanan dokumen
1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian
Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
3) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
g. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.
h. Revisi atau perubahan dokumen
1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
56
4) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
C. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektifdari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP dilengkapi
dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
57
BAB V
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan
kegiatan melakukan kegiatan admnistrasi di lingkungan UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande
KEPALA UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE,
TUTIK SUPRIHATIN
58

Tata Naskah PKM Mande

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM Mande

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

B. Maksud dan Tujuan

Format SOP sebagai berikut:

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

6. Syarat penyusunan SOP:

UPTD PUSKESMAS drg. Tutik Suprihatin, M.Kes

1. Pengertian Judul SOP adalah…………

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- langkah bagi…………

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor: .......Tentang……..

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. ………………Tentang………..

6. Langkah-langkah a. Petugas me……….

7. Bagan Air ( Jika dibutuhkan )

10. Dokumen terkait 1… dst

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

II. LATAR BELAKANG

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

Peningkatan Mutu Analisis risiko dan tindak lanjutnya

indikator kinerja pelayanan

penilaian kinerja pelayanan

3 Mencatat data indikator x x X X x X x x X x x X

melalui sensus harian

penilaian kinerja pelayanan

5 Analisis kinerja pelayanan X X X X

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

e. Hal yang perlu diperhatikan

Logo sugih mukti (kiri)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE

Menimbang : a. bahwa............................................................................................... Memuat alasan tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG...............................

Kota sesuai alamat dan

b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

TTD dan Cap

Nama dan NIP

5) Hal yang perlu diperhatikan

Logo sugih mukti (kiri)

Sehubungan dengan surat Nomor.................... tanggal.................................. Memuat dasar ditetapkan

Tanggal, Bulan, Tahun

Tanda tangan dan Cap dians

Nama lengkap Nama jabatan dan nama

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

Keterangan sama dengan

Sehubungan dengan surat Nomor.................... tanggal..................................

Tanggal, Bulan, Tahun

Tanda tangan dan Cap dians

FORMAT LAMPIRAN SURAT TUGAS BERKELOMPOK

Lampiran :............................... Lampiran Surat, Nomor

Nomor :............................... dan Tanggal

DAFTAR PEGAWAI YANG DITUGASKAN

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mande

Nama Lengkap dan NIP

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE

Nama dan gelar

Logo sugih mukti (kiri)

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDE Jabatan/nama instansi

Nama dan alamat yang

.......................................(Alinea Pembuka) ......................................................

Nama yang ditulis dengan

Logo sugih mukti (kiri)