1. Nama : DEWI SUSANTI, SE., M.SA 2. NIP : 197212222005012002 3. Pangkat, golongan ruang : Penata Tingkat I, Gol. III/d 4. Jabatan : Ka. Sub.Bag. Akademik 5. Instansi : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
6. Nama : Cicilia Gorreti Putri 7. Nomor Induk Mahasiswa : 170070301111050
adalah benar-benar mahasiswa :
8. Program Studi : Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya 9. Semester :3 10. Tahun Akademik : 2018/2019
dan bahwa Orang Tua/Wali mahasiswa tersebut adalah :
11. Nama : FX. Parjiyo, S.Pd 12. NIP : 130496200 13. Pangkat, golongan ruang : Pembina Utama Muda, IV/c 14. Instansi : SDN Gunungronggo I, Tajinan 15. Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Pandansari Ds. Dawuhan RT 05 RW 01 Kecamatan Tajinan Kabupaten Malang
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dipergunakan