Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor : /UN10.F08.05.01/PP/2018

Yang bertandatangan dibawah ini :


1. Nama : DEWI SUSANTI, SE., M.SA
2. NIP : 197212222005012002
3. Pangkat, golongan ruang : Penata Tingkat I, Gol. III/d
4. Jabatan : Ka. Sub.Bag. Akademik
5. Instansi : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :


6. Nama : Cicilia Gorreti Putri
7. Nomor Induk Mahasiswa : 170070301111050

adalah benar-benar mahasiswa :


8. Program Studi : Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
9. Semester :3
10. Tahun Akademik : 2018/2019

dan bahwa Orang Tua/Wali mahasiswa tersebut adalah :


11. Nama : FX. Parjiyo, S.Pd
12. NIP : 130496200
13. Pangkat, golongan ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
14. Instansi : SDN Gunungronggo I, Tajinan
15. Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Pandansari Ds. Dawuhan RT 05 RW 01
Kecamatan Tajinan Kabupaten Malang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dipergunakan


sebagaimana mestinya.

A.n. Kepala Tata Usaha.


Ka. Sub. Bag. Akademik

DEWI SUSANTI, SE., M.SA


NIP 197212222005012002

Anda mungkin juga menyukai