Visum Et Repertum: 445/23-V3/RSUD/IV/2018

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALU
Jln. Suharso No. 02 telp.(0457) 71892-718 Palu

Nomor : 445/23-V3/RS/IV/2018
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum (Pasien Hidup)
Nama Tn.A

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dokter Nabila. Dokter
umum, Rumah Sakit Bhayangkara Palu, berdasarkan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu Timur, Nomor Surat Permintaan
Visum:VER/03/III/2018/sel-Bnw, tertanggal tiga bulan Maret tahun dua ribu delapan
belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan di
Rumah Sakit Bhayangkara Palu dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
dibawah ini pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis 034521 dengan
identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut :
Nama : Tn.A-----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki – laki ----------------------------------------------------------------------
Umur : Enam puluh tahun-----------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Tolongano Kec. Banawa Selatan--------------------------–------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : VER/03/III/2018/sel-Bnw. pasien mengalami
penganiayaan yang terjadi pada hari Selasa tanggal tiga bulan Maret tahun dua ribu
delapan belas, kejadian bertempat di Dusun IV Tolongano Kec. Banawa Selatan
pukul dua belas siang waktu Indonesia tengah. Saat berada di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Palu. Pasien dengan keluhan nyeri pipi sebelah
kanan dan nyeri perut kanan.--------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 445/23-V3/RSUD/IV/2018
Halaman 2 dari 3 halaman

Ke Halaman.2 dari 3 Halaman. HASIL PEMERIKSAAN...........

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------

Tanggal pemeriksaan tanggal tiga bulan Maret tahun dua ribu delapan belas, pukul
lima belas waktu Indonesia bagian tengah ---------------------------------------
a. Pemeriksaan Umum :
- Kesadaran : Sadar penuh; Glassglow Coma Scale lima belas
(Eye) Response empat, Motoric response enam, Verbal response lima). ----
- Keadaan umum : sakit sedang.-------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : Seratus lima puluh per sembilan puluh milimeter
hidrogirum----------------------------------------------------------
Nadi : enam puluh kali permenit kuat angkat----------------------
Pernafasan : Dua puluh kali per menit ---------------------------------------
Suhu : Tiga puluh enam koma lima derajat selcius -------------

b. Pemeriksaan luka :
1. Kepala : Tampak satu buah memar bagian dahi sebelah kanan
dengan ukuran lebar empat sentimeter dan panjang enam centimeter, tidak
terdapat pembengkakan. Pada perabaan tidak terdapat pembengkakan,
tidak terdapat gemeretak tulang, tidak terdapat patah tulang terbuka ataupun
tertutup dan tidak terdapat gangguan persarafan pada wajah.
2. Wajah :
a. Mata : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
b. Hidung : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
c. Pipi : tampak satu buah luka memar pada bagian pipi
kanan sisi luar dengan ukuran panjang tujuh senti meter dan lebar empat
senti meter, tidak tampak pembengkakan (hematom). Pada perabaan
tidak terdapat pembengkakaan, tidak terdapat gemeretak tulang, tidak
terdapat patah tulang terbuka atau tertutup dan tidak ditemukan
gangguan persarafan pada wajah.
d. Mulut : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
3. Bahu : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
4. Dada : Tidak ada perlukaan---------------------------------------
 Visum Et Repertum: 445/23-V3/RSUD/IV/2018
Halaman 3 dari 3 halaman

5. Punggung : Tidak ada perlukaan --------------------------------------

6. Perut : Terdapat kemerahan pada kulit, batas tegas,
tidak beraturan pada perut bagian luar sisi kanan, tidak tampak adanya
pembengkakan (hematom). Pada perabaan tidak terdapat adanya
pembengkakan, tidak terdapat adanya nyeri tekan.
7. Pinggang : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
8. Bokong : Tidak ada perlukaan --------------------------------------
9. Dubur : Tidak ada perlukaan -------------------------------------
10. Alat kelamin : Tidak ada perlukaan -------------------------------------
11. Anggota gerak Atas : Tidak ada perlukaan -------------------------------------
12. Anggota gerak Bawah : Tidak ada perlukaan -------------------------------------

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Golongan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Pemeriksaan Histopatologis : Tidak dilakukan Pemeriksaan
d. Penanganan dan tindakan : Tidak dilakuakan Penanganan Medis

KESIMPULAN :
Telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
diatas pada seorang laki-laki dengan berdasarkan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daearah Sulawesi Tengah Resort Palu Timur dengan nomor Surat
Permintaan Visum (SPV) : VER/03/III/2018/sel-Bnw, bernama Tn. A, berumur enam
puluh tahun tahun. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan
tersebut dapat disimpulkan adanya tampak satu buah memar bagian dahi (bukti
point b.1), luka memar dan bengkak pada bagian pipi kiri (bukti point b. 2. c),
terdapat kemerahan pada kulit perut kanan (bukti point b.6), disebabkan oleh
persentuhan kekerasan trauma tumpul. -----------------------------------------------------------
---------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan
jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: 445/23-V3/RSUD/IV/2018
Halaman 4 dari 3 halaman

Mengetahui Donggala, 16 April 2018

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. A

NIP. 197903092008042001