Anda di halaman 1dari 11

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

No responden : 5
Nama balita : fajar putra
Usia : 5 thn
Tinggi badan (cm) :
Berat badan (kg) :
Tanggal : 29 Maret 2019
Hari ke : 2
 

Bahan Makanan
Waktu
Nama Makanan Banyaknya
makan Bahan
URT Berat (g)
Sore
16:30 Nasi putih Nasi putih ½ ctg 50
Sayur Lodeh Labu siam & wortel Labu siam 1 irus 30
Wortel 5 ptg 20
Santan ¼ gls 50
Ikan gabus Ikan gabus 1 ptg 50
Minyak ½ sdm 5
Air putih Air putih ½ gls 100

Siang
12:00 Nasi putih Nasi putih ½ ctg 50
Sayur Kubis, wortel , kembang kol Kubis 1 irus 20
Wortel 5 ptg 20
Kembang kol 3 bh 10
Minyak ¼ sdm 2.5
Ayam goreng Ayam 1 ptg 50
Minyak ½ sdm 5
Air putih Air putih ½ gls 100
Pagi
7:30 Nasi putih Nasi putih ½ ctg 50
Tahu bacem Tahu ½ ptg 25
Gula jawa ½ sdm 5
Sup Wortel 5 ptg 20
Kubis 1 irus 30
Minyak ¼ sdm 2.5
Arem - arem Beras 2 sdm 10
Ayam ¼ ptg 10
Wortel 2 ptg 10
Santan ¼ gls 50
Teh manis Teh 1 kntg 5
Gula pasir ¼ sdm 2.5
TOTAL
Energi Protein Lemak KH

(kkal) (g) (g) (g)

65 1.2 0.1 14.3


6 0.3 0.1 1.3
7.2 0.2 0.1 1.6
53.1 0.5 5.1 2.3
41.9 9.1 0.3 0
43.1 0 5 0
0

65 1.2 0.1 14.3


4.4 0.2 0.1 0.9
7.2 0.2 0.1 1.6
2.5 0.1 0 0.5
25.9 0 3 0
142.4 13.4 9.4 0
43.1 0 5 0
0

65 1.2 0.1 14.3


19 2 1.2 0.5
17.4 0.1 0 4.2
7.2 1.2 0.1 1.6
6.6 2 0.1 1.4
25.9 0 3 0
36.1 0.7 0.1 7.9
28.5 2.7 1.9 0
3.6 0.1 0.1 0.8
53.1 0.5 5.1 2.3
2.5 0 0 0.5
7.7 0 0 2
779.4 36.9 40.1 72.3
FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
No responden : 5
Nama balita : fajar putra
Usia : 5 thn
Tinggi badan (cm) :
Berat badan (kg) :
Tanggal : 02 April 2019
Hari ke : 3
 

Bahan Makanan Energi Protein


Waktu Banyaknya
makan Nama Makanan Bahan URT Berat (g) (kkal) (g)
Pagi
10.30 Susu kedelai Susu kedelai 1 bngks 50 27 1.6

07.00 Nasi putih Nasi putih 5 sdm 50 65 1.2


Tempe goreng Tempe 1 ptg 25 49.8 4.8
Minyak ½ sdm 5 43.1 0
Air putih Air putih ½ gls 50

Malam
Mie instan +
19.00 telur Mie instan ½ bngks 40 56.4 1.9
Telur 1 btr 55 85.3 6.9
Air putih Air putih ½ gls 50

18.00 Roti kacang hijau Roti kacang hijau 1 bngks 50 128.9 4.3

Siang
13.00 Nasi putih Nasi putih 5 sdm 50 65 1.2
Ikan goreng Ikan gabus 1 ptg 50 41.9 9.1
Minyak ½ sdm 5 43.1 0
Sup wortel +
kubis Wortel 4 ptg 20 7.2 0.2
Kubis 2 sdm 10 2.2 0.1
Air putih Air putih ½ gls 50 2.5
The manis Teh 1 kntg 5 2.5 0
Gula pasir ¼ sdm 2.5 7.7 0
Air putih ½ gls 50
TOTAL 627.6 31.3
Lemak KH

(g) (g)

0.9 3

0.1 14.3
1.9 4.3
5 0

0.3 11.3
5.8 0.6

1.4 24.4

0.1 14.3
0.3 0
5 0

0.1 1.6
0 0.4

0 0.5
0 2
20.9 76.7
No responden:
nama : Fajar
kunjungan hari 1
tgl : 20/03/2019

Bahan Makanan Energi Protein


Waktu Banyaknya
makan Nama Makanan Bahan URT Berat (g) (kkal) (g)
Pagi
7:00 Nasi putih Nasi putih 5 sdm 50 65 1.2
Mie goreng Mie 1/2 bks 40 56.4 0.3
Teh Teh 1 cup 5 2.5 0
Gula pasir Gula 1 sdteh 2 7.7 0
Air putih Air putih 1/2 gls 0
10:00 Nasi putih Nasi putih 5 sdm 50 65 1.2
Mie goreng Mie 1/2 bks 40 56.4 1.9
Air putih Air putih 1/2 gls 0
Malam
19:00 Nasi putih Nasi putih 5 sdm 50 65 1.2
Telur ayam Telur 1 btr 55 85.3 6.9

Minyak kelapa sawit Minyak 2 sdth 5 43.1 0


Susu sapi Susu 1 ktk 115 75.9 3.7
Sore
16:00 Tempe goreng Kedelei murni 4/3 ptg 25 49.8 4.8

Minyak kelapa sawit Minyak 02-Apr 5 43.1 0

Siang
13:00 Roti isi kacang hijau Roti 1 bks 50 128.9 4.3
TOTAL 744.1 25.5

 
 

 
Lemak KH

(g) (g)

0.1 14.3
0.3 11.3
0 0.5
0 2

0.1 14.3
0.3 11.3

0.1 14.3
5.8 0.6

5 0
4.5 5.5

1.9 4.3

5 0

1.4 24.4
24.5 102.8