No. ID dan Nama Peserta : dr.

Fenzy Septiana Anggraini

No. ID dan Nama Wahana : Rumkit Tk. II Dustira
Topik : Asma bronkiale eksaserbasi akut
Tanggal (kasus) : 13/1/19 Presenter : dr. Fenzy Septiana Anggraini
Nama Pasien : Sdr. RAS No. RM : 475405
Tanggal Presentasi : 8/2/2019 Pendamping : dr. Nonny E.
Tempat Presentasi : Rumkit Tk. II Dustira
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik √  Manajemen   Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja √  Dewasa  Lansia  Bumil

Deskripsi : Sdr. RAS, 17 tahun dengan Asma bronkiale eksaserbasi akut
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan manajemen asma
Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus   Audit
Pustaka √
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi dan  E-mail  Pos
diskusi 
Data pasien Nama : Sdr. RAS No RM : 475405
Nama klinik : Rumkit Tk. II Dustira Telp : - Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak disertai dengan
suara mengi dan semakin lama semakin memberat. Sesak tidak hilang dengan istirahat
sehingga menggangu aktivitas dan tidur pasien. Keluhan disertai dengan batuk berdahak
berwarna putih namun tidak disertai dengan demam dan pilek. Pasien lebih nyaman dengan
posisi duduk. Pasien terakhir kali mengeluhkan sesak 3 bulan yang lalu. Akhir-akhir ini
pasien banyak melakukan aktivitas berat.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah meminum obat salbutamol 1 tab namun keluhan tidak membaik.
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Pasien memiliki riwayat asma sejak 10 tahun yang lalu.
4. Riwayat keluarga :
Nenek pasien memiliki riwayat asma.
5. Riwayat Pekerjaan :
Saat ini pasien bekerja sebagai pelajar.
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama keluarganya.
PEMERIKSAAN FISIK :
 KU: compos mentis
 Vital sign
TD : 110/70
 N : 104x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 28x/menit
S : 36.9°C
SpO2: 90% tanpa O2, 98% dengan O2 2lt/menit

 Kepala
Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
 Leher : KGB tidak teraba
 Thoraks :
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri, sela iga melebar (-)
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, wheezing (+/+), Ronchi (-/-)
C/ S1-2 normal, reguler, murmur(-), pulsus defisit(-)
 Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), ascites (-),
Lien/hepar tidak teraba
Perkusi : Tympani (+), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal

 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

 Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2”/<2”,
Turgor kulit kembali cepat

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin
Haemoglobin : 15.5 gr/dL
Eritrosit: 5.6 juta/uL
Leukosit : 9.2 ribu/uL
Trombosit : 266 ribu/uL
Hematokrit : 47.0 vol %
Basofil: 0.8
Eosinofil 7.5
Neutrofil segmen 67.0
Limfosit 18.2
Monosit 6.5
 DIAGNOSA SEMENTARA
- Asma bronkiale eksaserbasi akut

 PLANNING
1. Penatalaksanaan gangguan pernapasan
2. Melaksanakan manajemen terapi dan edukasi
3. Pemeriksaan foto thorax PA

 PENATALAKSANAAN
- Konsul dr. I Wayan, SpP  advis:
- O2 4 lt/menit
- IVFD RL+aminofilin 20 tpm
- Metilprednisolon 62.5 mg iv/12jam
- Nebu combivent /8jam
- Erdostein 3x2cth

 PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam

Daftar Pustaka: Terlampir

Hasil pembelajaran:
1. Penegakan diagnosis asma bronkiale eksaserbasi akut
2. Penanganan pasien asma bronkiale eksaserbasi akut
3. Manajemen pengelolaan pasien asma bronkiale eksaserbasi akut

SOAP

Subjektif

 Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS disertai dengan suara
mengi dan semakin lama semakin memberat. Hilang dengan istirahat (-) menggangu
aktivitas dan tidur (+) batuk berdahak berwarna putih (+) lebih nyaman posisi duduk (+)
Demam (-) Pilek (-). Serangan terakhir 3 bulan yang lalu.

Objektif

 KU: compos mentis

 Vital sign
TD : 110/70
N : 104x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 28x/menit
 S : 36.9°C
SpO2: 90% tanpa O2, 98% dengan O2 2lt/menit

 Kepala
Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
 Leher : KGB tidak teraba
 Thoraks :
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri, sela iga melebar (-)
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, wheezing (+/+), Ronchi (-/-)
C/ S1-2 normal, reguler, murmur(-), pulsus defisit(-)
 Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), ascites (-),
Lien/hepar tidak teraba
Perkusi : Tympani (+), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

 Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2”/<2”,
Turgor kulit kembali cepat

 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Foto thorax

- Cor tidak membesar
- Sinuses dan diafragma tidak tampak kelainan
Pulmo :
- Hili kasar
- Corakan bronkovaskular bertambah
Kesan :
- Gambaran bronkitis
- Tidak tampak kardiomegali

Assesment

- Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis

pasien saat masuk IGD adalah asma bronkiale
Plan
a. Terapi
- Konsul dr. I Wayan, SpP  advis:
- O2 4 lt/menit
- IVFD RL + aminofilin 20 tpm
- Metilprednisolon 62.5 mg iv/12jam
- Nebu combivent /8jam
- Erdostein 3x2 cth
b. Pendidikan
Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit asma bronkiale
c. Konsultasi
Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyebab asma bronkiale
FOLLOW UP
KETERANGAN 13 Januari 2019
S: Sesak (+) Batuk berdahak
(+) Demam (-)
O: GCS 15
T 110/70 – N 104 – R 28 –
S 36.9
SpO2: 90% tanpa O2, 98%
dengan O2 2lt/menit
Kepala: Normocephali
Abdomen: NT (-)
Pulmo : vesikuler +/+,
wheezing (+/+), Ronchi (-/-)
Cor: BJ S1 S2 + reguler
Ekstremitas: akral hangat,
CRT < 2”,
A: Asma bronkiale eksaserbasi
akut
P: O2 4 lt/menit
IVFD RL+aminofilin 20 tpm
Metilprednisolon 62.5 mg
iv/12jam
Nebu combivent /8jam
Erdostein 3x2 cth
14 Januari 2019
Sesak (+) Batuk berdahak
(+) Demam (-)
GCS 15
T 110/80 – N 96 – R 28 – S
36.6
SpO2: 90% tanpa O2, 98%
dengan O2 2lt/menit
Kepala: Normocephali
Abdomen: NT (-)
Pulmo : vesikuler +/+,
wheezing (+/+), Ronchi (-/-)
Cor: BJ S1 S2 + reguler
Ekstremitas: akral hangat,
CRT < 2”,
Asma bronkiale eksaserbasi
akut
O2 4 lt/menit
IVFD RL+aminofilin 20 tpm
Metilprednisolon 62.5 mg
iv/12jam
Nebu combivent /8jam
Erdostein 3x2 cth
15 Januari 2019
Sesak (-) Batuk berdahak (+)
jarang. Demam (-)
GCS 15
T 110/90 – N 92 – R 24 – S
36.7
SpO2: 90% tanpa O2, 98%
dengan O2 2lt/menit
Kepala: Normocephali
Abdomen: NT (-)
Pulmo : vesikuler +/+,
wheezing (+/+), Ronchi (-/-)
Cor: BJ S1 S2 + reguler
Ekstremitas: akral hangat,
CRT < 2”,
Asma bronkiale eksaserbasi
akut
O2 4 lt/menit
IVFD RL+aminofilin 20 tpm
Metilprednisolon 62.5 mg
iv/12jam
Nebu combivent /8jam
Erdostein 3x2 cth
KETERANGAN 16 Januari 2019

S: Sesak (-) Batuk (-) Demam

(-)
O: GCS 15
T 120/70 – N 88 – R 20 – S
36.8
SpO2: 90% tanpa O2, 98%
dengan O2 2lt/menit
Kepala: Normocephali
Abdomen: NT (-)
Pulmo : vesikuler +/+,
wheezing (-/-), Ronchi (-/-)
Cor: BJ S1 S2 + reguler
Ekstremitas: akral hangat,
CRT < 2”,
A: Asma bronkiale eksaserbasi
akut
P: BLPL
Meptin SH 2 x 1 puff
Obucort SH 2x1 puff