KELURAHAN MAJALENGKA

KECAMATAN BUDIMULYA KABUPATEN SIDOARJO

SIDOARJO
SURAT KETERANGAN DOMISILI
No. 108/SKD/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Majalengka, Kecamatan Budimulya, Kabupaten Sidoarjo,
menerangkan bahwa :

Nama : NUR ANISAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : ……./12/07/1997
Pekerjaan : Masih mencari, mudah-mudahan cepat dapet pekerjaan. ^_^
Status Perkawinan : Rencana mau menikah, Tapi nunggu dapet kerja dulu. hahaha
Agama : Islam
Kewarganegaraan ; Indonesia
Alamat : ……………………..

Nama tersebut diatas adalah benar berdomisili di Kelurahan Majalengka, Kecamatan Budimulya,
Kabupaten Sidoarjo.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya sebagai syarat untuk membuat
KTP dan Kartu Keluarga.

Sidoarjo, 14 Mei 2018.

Lurah Majalengka,

…………………………..