TGL: TGL: TGL: TGL:

NO PARAMETER KRETERIA NILAI JAM: JAM: JAM: JAM:

< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
1. Usia
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
2. Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa neurologis 4
Perubahan oksigenasi (diagnosa 3
repiratorik, dehidrasi, anemia,
3. Diagnosa
anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Gangguan prilaku/psikiatri 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
4. Gangguan Kognitif
Lupa akan keterbatasan dirinya 2
Orentasi baik terhadap dirinya 1
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat 4
tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
5. Faktor Lingkungan perabot rumah

Pasien diletakkan di tempat tidur 2

Area di luar rumah sakit 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap :
Dalam 48 jam 2
6. pembedahan/sedasi
>48 jam atau tidak menjalani 1
/anastesi
pembedahan/anastesi/sedasi
Penggunaan multipel : sedatif, obat 3
hipnosis, barbiturat ,fe-Nitiazin,
antidepresan, pencahar, diuretik,
Penggunaaan narkose
7.
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2

Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada 1

modifikasi
JUMLAH