PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA
Jl.Bhayangkara No.04 Samarinda 75121
Telepon (0541) 6525433 Email : puskesmassamkot@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SAMARINDA KOTA KOTA SAMARINDA
NOMOR : 188.4/ /100.02.026/2018

TENTANG
………………………………………………………………….

KEPALA UPT PUSKESMAS SAMARINDA KOTA,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………………
……………………………………………………..…………………;
b. bahwa…………………………………………………………………
……………………………………..……………….. ………………;
c. bahwa ……………………………………………… ………….. .
Mengingat : 1. Undang-undang ;
2. Peraturan Pemerintah;
3. SK Kepala Dinas dan seterusnya.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : ……………………………………………………………………………….
.

KESATU : …………………………………………………………………………….. ;

KEDUA : …………………………………………………………………………….. ;
KETIGA : ……………………………………………………………….. .

Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal : ………………..

Kepala UPT. Puskesmas

Samarinda Kota

RANIROSANTI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SAMARINDA KOTA
NOMOR :188.4/ /100.02.026/2018
TENTANG :

………………………………………................................

…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal : ………………..

Kepala UPT. Puskesmas

Samarinda Kota

RANIROSANTI