FORMULIR CALON KETUA

PENGURUS PROVINSI IKATAN MOTOR INDONESIA

SULAWESI SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tgl Lahir :

No. KTA :

Alamat :

Dengan ini mendaftarkan diri dan bersedia untuk maju sebagai Calon Ketua Pengurus Provinsi
Ikatan Motor Indonesia Sulawesi Selatan Masa Bakti 2012 – 2016 dan bersedia mematuhi
segala persyaratan yang telah ditentukan ( persyaratan terlampir).

Makassar, ….. Februari 2013

…………………………………………
 BUKTI SERAH TERIMA FORMULIR PENDAFTARAN
CALON KETUA PENGURUS PROVINSI IMI SULSEL
PERIODE 2012 – 2016

1. Mengisi dan menanda tangani FORMULIR PENDAFTARAN calon Ketua Pengprov IMI
Sulawesi Selatan.
2. Terdaftar sebagai anggota biasa IMI pada Klub Anggota IMI, dan wajib melampirkan KTA
IMI yang masih berlaku.
3. Wajib membuat Surat Pernyataan yang bersifat mengikat untuk memajukan IMI secara
sungguh – sungguh sejalan dengan AD & ART IMI dan ketentuan – ketentuan organisasi.
4. Wajib membuat surat pernyataan dalam mengikuti pemilihan tidak akan menggunakan
cara – cara yang kurang terpuji ( money politic ) dan apabila ada indikasi bersedia
mengundurkan diri atau diberhentikan.
5. Wajib membuat pernyataan tertulis apabila terpilih wajib dan sanggup menyediakan
kantor Sekretariat Pengprov IMI bagi Pengprov yang belum memiliki Kantor secara
Permanen untuk digunakan sebagai sekretariat, minimal masa pemakaiannya 4 tahun
terhitung mulai saat pengukuhan sampai dengan terpilihnya kepengurusan berikutnya.
Untuk kantor yang disediakan harus layak, represantatif, berdiri sendiri dan terpisah dari
kantor Pribadi.
6. Wajib membuat pernyataan tertulis untuk tidak merangkap jabatan dalam Organisasi
IMI.
7. Wajib membuat visi dan misi secara tertulis untuk disampaikan kepada peserta dalam
pleno Musprov.
8. Wajib mendapat dukungan suara secara tertulis 1/3 dari jumlah klub yang dinyatakan
oleh PP. IMI memiliki hak suara dalam Musprov.
9. Dukungan tertulis dari satu klub, hanya diperkenankan untuk 1 ( satu ) Bakal Calon
Ketua, apabila club memberikan dukungan lebih dari satu Bakal Calon, maka Surat
Dukungan tersebut dinyatakan batal setelah melalui verifikasi Panitia Seleksi.
10. Wajib memberikan Sumbangan minimal Rp.25.000.000 ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah )
sebagai bentuk partisipasi kepada Pengprov IMI Sulawesi Selatan.
11. Jumlah dukungan dari Club sebanyak :________Club
12. Semua jenis Surat Pernyataan harus dibubuhi Materai 6.000,-

Makassar, ….. Februari 2013

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

___________________ __________________

Copied ;
1. Yang Bersangkutan
2. Panitia Seleksi
Kepada Yth.,
PIMPINAN SIDANG YANG MULIA

Perihal : Surat Penyampaian Hak Suara

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Club :
Selaku pemegang mandat yang memiliki hak suara pada MUSPROV –IV IMI SULSEL, dengan ini
menyampaikan secara tertulis bahwa kami menyatakan memilih Saudara :
H. SUBHAN AKSA
sebagai Ketua Umum Pengurus Provinsi Ikatan Motor Indonesia periode 2012 – 2016.
Demikian penyampaian hak suara ini kami sampaikan, dan ini menjadi keputusan yang tetap
bagi Club kami.

Makassar, 24 Februari 2013.

______________________
Pemegang Mandat