BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Mual muntah pasca operasi

Post Operative Nausea and Vomiting (PONV) tidak mengenakkan bagi pasien
dan potensial mengganggu penyembuhan paska operatif. Kapur mendeskripsikan
PONV sebagai ‘the big little problem’ pada pembedahan ambulatori.14

Mual adalah suatu sensasi tidak enak yang bersifat subjektif yang
berhubungan dengan keinginan untuk muntah. Muntah adalah ekspulsi dengan tenaga
penuh dari isi gaster. Stimulus yang bisa mecetuskan mual dan muntah berasal dari
olfaktori, visual, vestibular dan psikogenik. Kemoreseptor pada CTZ memonitor level
substansi di darah dan cairan serebrospial dan dan faktor – faktor lainnya juga bisa
mencetuskan terjadinya PONV.

Muntah diawali dengan bernafas yang dalam, penutupan glotis dan naiknya
langit – langit lunak. Diafrahma lalu berkontraksi dengan kuat dan otot – otot
abdominal berkontraksi untuk meningkatkan tekanan intra-gastrik. Hal ini
menyebabkan isi lambung keluar dengan penuh tenaga ke esofagus dan keluar dari
mulut.15

2.2. Patofisiologi

Pusat muntah, disisi lateral dari retikular di medula oblongata, memperantarai

refleks muntah. Bagian ini sangat dekat dengan nukleus tractus solitarius dan area
postrema. Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) berlokasi di area postrema.
Rangsangan perifer dan sentral dapat merangsang kedua pusat muntah dan CTZ.
Afferent dari faring, GI tract, mediastinum,ginjal, peritoneum dan genital dapat
merangsang pusat muntah. Sentral dirangsang dari korteks serebral, cortical atas dan
pusat batang otak, nucleus tractus solitarius, CTZ, dan sistem vestibular di telinga dan
pusat penglihatan dapat juga merangsang pusat muntah. Karena area postrema tidak
efektif terhadap sawar darah otak, obat atau zat-zat kimia di darah atau di cairan otak
dapat langsung merangsang CTZ.16

Kortikal atas dan sistem limbik dapat menimbulkan mual muntah yang
berhubungan dengan rasa, penglihatan, aroma, memori dan perasaaan takut yang
tidak nyaman (Zainumi C M). Nukleus traktus solitaries dapat juga menimbulkan
mual muntah dengan perangsangan simpatis dan parasimpatis melalui perangsangan
jantung, saluran billiaris, saluran cerna dan saluran kemih.17 Sistem vestibular dapat
dirangsang melalui pergerakan tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada vestibular
telinga tengah.18

Reseptor sepeti 5-HT3, dopamin tipe 2 (D2), opioid dan neurokinin-1 (NK- 1)
dapat dijumpai di CTZ. Nukleus tractus solitarius mempunyai konsentrasi yang tinggi
pada enkepalin, histaminergik, dan reseptor muskarinik kolinergik. Reseptorreseptor
ini mengirim pesan ke pusat muntah ketika di rangsang. Sebenarnya reseptor NK-1
juga dapat ditemukan di pusat muntah. Pusat muntah mengkoordinasi impuls ke
vagus, frenik, dan saraf spinal, pernafasan dan otot- otot perut untuk melakukan
refleks muntah.16

2.3. Faktor Risiko

1. Faktor – faktor pasien

a. Umur : insidensi PONV 5% pada bayi, 25% pada usia dibawah 5 tahun, 42
– 51% pada umur 6 – 16 tahun dan 14 – 40% pada dewasa.

b. Gender : wanita dewasa akan mengalami PONV 2 – 4 kali lebih mungkin

dibandingkan laki – laki, kemungkinan karena hormon perempuan.

c. Obesitas : dilaporkan bahwa pada pasien tersebut lebih mudah terjadi

PONV baik karena adipos yang berlebihan sehingga penyimpanan obat– obat
anestesi atau produksi estrogen yang berlebihan oleh jaringan adipos.

d. Motion sickness : pasien yang mengalami motion sickness lebih mungkin

terkena PONV

e. Perpanjangan waktu pengosongan lambung : pasien dengan kondisi ini

akan menambah resiko terjadinya PONV

f. Perokok : bukan perokok akan lebih cenderung mengalami PONV

2. Faktor – faktor preoperatif

a. Makanan : waktu puasa yang panjang atau baru saja makan akan
meningkatkan insiden PONV

b. Ansietas : stess dan ansietas bisa menyebabkan muntah

c. Penyebab operasi : operasi dengan peningkatan tekanan intra

kranial,obstruksi saluran pencernaan, kehamilan, aborsi atau pasien dengan
kemoterapi.
d. Premedikasi : atropine memperpanjang pengosongan lambung dan
mengurangi tonus esofageal, opioid meningkatkan sekresi gaster, dan
menurunkan motilitas pencernaan. Hal ini menstimulasi CTZ dan menambah
keluarnya 5-HT dari sel – sel chromaffin dan terlepasnya ADH.

3. Faktor – faktor intraoperatif

a. Faktor anestesi

 Intubasi : stimulasi mekanoreseptor faringeal bisa menyebabkan

muntah
 Anestetik : kedalaman anestesi atau inflasi gaster pada saat ventilasi
dengan masker bisa menyebabkan muntah
 Anestesia : perubahan posisi kepala setelah bangun akan merangsang
vestibular
 Obat – obat anestesi : opioid adalah opat penting yang berhubungan
dengan PONV. Etomidate dan methohexital juga berhubungan dengan
kejadian PONV yang tinggi.
 Agen anstesi inhalasi : eter dan cyclopropane menyebabkan insiden
PONV yang tinggi karena katekolamin. Pada sevoflurane, enflurane,
desflurane dan halothane dijumpai angka kejadian PONV yang lebih
rendah. N2O mempunyai peranan yang dalam terjadinya PONV.
Mekanisme terjadinya muntah karena N2O karena kerjanya pada
reseptor opioid pusat, perubahan pada tekanan telinga tengah,
stimulasi saraf simpatis dan distensi gaster.

b. Teknik anestesi

Insiden PONV diprediksi lebih rendah dengan spinal anestesi bila

dibandingkan dengan general anestesi. Pada regional anestesi dijumpai
insiden yang lebih rendah pada emesis intra dan postoperatif.

c. Faktor pembedahan :

 Kejadian PONV juga berhubungan dengan tingginya insiden dan

keparahan PONV. Seperti pada laparaskopi, bedah payudara,
laparatomi, bedah plastik, bedah optalmik (stabismus), bedah
THT, bedah ginekologi.1
 Durasi operasi (setiap 30 menit penambahan waktu resiko PONV
meningkat sampai 60%).
4. Faktor – faktor paska operatif

Nyeri, pusing, ambulasi, makan yang terlalu cepat (Saeeda I, Jain P,

2004) Terjadinya PONV sangat kompleks tapi faktor – faktor tertentu
diketahui meningkatkan insiden. Faktor – faktor preoperatif yang
berhubungan dengan pasien seperti umur, gender, keseimbangan hormonal,
berat badan, isi lambung, riwayat sebelumnnya, kecemasan dan riwayat mual
muntah. Faktor – faktor post operatif adalah tekhnik atau obat yang
berhubungan dengan hipotensi, nyeri, analgesia opioid, intake oral yang cepat
dan pergerakan. Thomson juga menegaskan bahwa penggunaan opioid
menstimulasi pusat muntah melalui CTZ tanpa pengaruh dari jalur maupun
waktu pemberiannya.19

Walaupun begitu, intervensi untuk mencegah PONV tidaklah perlu

untuk semua populasi pasien, bahkan tanpa profilaksis pasien belum tentu
mengalami simptom tersebut. Terlebih lagi intervensi yang dilakukan kurang
efikasinya, terutama yang monoterapi. Oleh karena itu, penting untuk
memberikan intervensi pada pasien yang mungkin mengalami PONV.
Bagaimanapun, pengertian mengenai faktor resiko PONV belumlah lengkap,
untuk mengerti tentang patofisiologi dan faktor resiko PONV dipersulit oleh
banyaknya faktor karena banyaknya reseptor dan stimulus. Setidaknya ada 7
neurotransmiter yang diketahui, serotonin, dopamine, muscarine,
acetylcholine, neurokinin – 1, histamine dan opioid (Gan TJ, 2006).

2.4 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan farmakologikal PONV menurut Morgan Jr GE, 2006)

dan Wallenborn J, Gelbrich G, Bulst D, 2006 :

a. Antagonist reseptor Serotonin: bahwa tidak ada perbedaan efek dan

keamanannya diantara golongan –golongan Antagonist reseptor Serotonin
tersebut, seperti Ondansetron, Dolasetron, Granisetron, dan Tropisetron untuk
profilaksis PONV. Obat ini efektif bila diberikan pada saat akhir pembedahan.
Banyak penelitian dari golongan obat ini seperti Ondansetron dimana
mempunyai efek anti muntah yang lebih besar dari pada anti mual.

b. Antagon ist dopamin: reseptor dopamin ini mempunyai reseptor di CTZ,

bila reseptor ini dirangsang akan terjadi muntah, antagonist Dopamin tersebut
seperti:Benzamida (Metoklopramide dan Domperidon),Phenotiazine
(Clorpromazine dan Proclorpromazine), dan Butirophenon (Haloperidol dan
Droperidol).
c. Antihistamin: Obat ini ( Prometazine dan Siklizine ) memblok H1 dan
Reseptor muskarinik di pusat muntah. Obat ini mempunyai efek dalam
penatalaksanaan PONV yang berhubungan dengan aktivasi sistem vestibular
tetapi mempunyai efek yang kecil untuk muntah yang dirangsang langsung di
CTZ .Obat Antikholinergik: Obat ini ( Hyoscine hydrobromide atau
Scopolamin) mencegah rangsangan di pusat muntah dengan memblok kerja
dari acetylcolin di pada reseptor muskarinik di sistem vestibular.

d. Steroid : Dalam hal ini obat yang sering digunakan adalah deksametason.
Deksametason berguna sebagai profilaksis PONV dengan cara menghambat
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara pelepasan
prostaglandin. Efek samping pemakaian berulang deksametason adalah
peningkatan infeksi, supressi adrenal, tetapi tidak pernah dilaporkan efek
samping timbul pada pemakaian dosis tunggal. Obat ini juga menurunkan
motilitas lambung dan rangsangan aferen di pusat muntah, efek samping yang
sering terjadi pada obat ini adalah pandangan kabur, retensi urine, mulut
kering, drowsiness.

2.5. Jenis Operasi yang Menyebabakan PONV

Sistem vestibular bisa menstimulasi PONV sebagai akibat dari operasi

yang berhubungan dengan telinga tengah, atau gerakan post operatif. Gerakan
tiba – tiba dari kepala pasien setelah bangun menyebabkan gangguan
vestibular telinga tengah, dan menambah insiden PONV. Acetilkoline dan
histamin berhubungan dengan transmisi sinyal dari sistem vestibular ke pusat
muntah. Pusat kortikal yang lebih tinggi (cth sistem limbik) juga
berhubungan, terutama jika adanya riwayat PONV. Hal ini mencetuskan mual
dan muntah yang berhubungan dengan rasa, penglihatan, bau, memori yang
tidak enak dan rasa takut. Pusat muntah adalah medulla oblongata yang
letaknya sangat dekat dengan pusat viseral lainnya seperti pusat pernafasan
dan vasomotor (Chandra, 2012).

Mual dan muntah sering juga ditemukan pascabedah dan bisa

sekunder terhadap ileus paralitikus, obstruksi usus halus mekanik, abses dan
peradangan intraabdomen (terutama jika dalam epigastrium) serta pemebrian
berbagai obat yang lazim diberikan pada pasien bedah. Anestesi umum dan
analgesik opiat tersering dilibatkan dalam hal ini. Mual dan muntah yang
disebabkan oleh ileus paralitikus dan obstruksi usus memerlukan pendekatan
terapi yang lebih agresif. Disamping debilitasi psikolog yang menyertai masa
muntah yang lama, juga timbul akibat fisiologi yang telah dikenal.
Hipovolemia, hipokalemia dan alkalosis merupakan penyimpangan metabolik
dini yang dominan, yang akhirnya bisa memerlukan koreksi jika muntah tetap
(Sabiston, 2005).