Bakteriuria asimptomatik: ketika pengobatan lebih buruk daripada penyakit

Barbara W. Trautner

Abstrak | Bakteriuria asimptomatik (ABU) adalah suatu kondisi di mana bakteri hadir
dalam sampel urin yang tidak terkontaminasi yang dikumpulkan dari pasien tanpa
tanda atau gejala yang berhubungan dengan saluran kemih. ABU harus dibedakan
dari ISK simptomatik dengan tidak adanya tanda dan gejala yang sesuai dengan ISK
atau oleh Penilaian klinis bahwa etiologi nonurinary menjadi penyebab atas gejala
pasien. Interaksi antara organisme, host, dan lingkungan kandung kemih menentukan
apakah bakteriuria mengarah ke ABU atau ke ISK. ABU adalah kondisi yang sangat
umum yang sering diobati tidak perlu menggunakan dengan antibiotik-itu harus
dideteksi dan diobati pada wanita hamil dan pasien yang menjalani operasi urologis,
tetapi pada sebagian besar kelompok pasien lainnya, pengobatan tidak memberikan
manfaat dan dapat berbahaya. Perubahan perilaku peresepan untuk ABU telah dicapai
melalui beberapa intervensi dengan intensitas cukup tinggi, seperti sesi pendidikan
interaktif untuk dokter, tetapi apakah perbaikan ini konsisten di luar periode
penelitian tidak diketahui. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan
apakah skrining untuk dan pengobatan ABU bermanfaat pada pasien dengan
transplantasi ginjal, pasien dengan neobladders ortotopik, pasien yang menjalani
implantasi sendi prostetik, dan pasien dengan neutropenia.

Trautner, B. W. Nat. Rev. Urol. 9, 85–93 (2012); published online 6 December

2011; doi:10.1038/nrurol.2011.192

Pengantar
Bakteriuria asimptomatik (ABU) didefinisikan sebagai kehadiran bakteri
dalam sampel urin yang tidak terkontaminasi yang dikumpulkan dari pasien tanpa
tanda-tanda atau gejala yang berhubungan dengan ISK.1 Sebaliknya, ISK
memerlukan adanya gejala atau tanda sugestif pada pasien yang memiliki baik
bakteriuria dan tidak ada sumber infeksi teridentifikasi lainnya.2,3 Definisi ABU
memerlukan isolasi organisme yang sama dalam dua spesimen urin yang dimiksikan
secara berturut-turut untuk wanita, satu spesimen urin yang dimiksikan untuk pria,
dan, sebagai tambahan, dari satu spesimen tunggal urin yang dikumpulkan melalui
kateter urin pada kedua jenis kelamin. 4 Jenis spesies bakteri yang diisolasi dari urin
tidak menentukan apakah pasien memiliki ABU atau ISK. Pedoman yang diproduksi
oleh Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2,4 dan didukung oleh Satuan
Tugas Layanan Pencegahan AS1 sangat jelas bahwa bukti yang tersedia hanya
mendukung skrining dan pengobatan ABU pada wanita hamil dan pada pasien yang
menjalani prosedur urologis invasif. Dalam kelompok pasien lain, rekomendasinya
adalah untuk tidak menskrining atau mengobati ABU, karena ada bukti kuat bahwa
skrining atau pengobatan tidak meningkatkan hasil klinis. Antibiotik yang tidak perlu
diberikan untuk mengobati ABU sebenarnya dapat berbahaya dalam hal resistensi
antibiotik dan efek samping obat.

Di atas kertas, definisi-definisi ini sederhana untuk dipahami dan aturan

mengenai penanganan ABU sangat jelas. Dalam praktiknya, definisi ABU sangat
sulit untuk diterapkan, terutama pada pasien rawat inap, pasien yang dikateterisasi,
dan pasien yang lebih tua yang sudah dilembagakan - yang merupakan beberapa
kelompok pasien terbesar dengan ABU. Masalah penanganan ABU yang tepat adalah
terutama berdasarkan waktunya, mengingat iklim sosial saat ini yang tidak memiliki
toleransi terhadap penyakit infeksi yang didapat di rumah sakit, pelaporan publik
wajib terhadap infeksi yang didapat di rumah sakit, dan tidak ada penggantian oleh
Medicare untuk UTI terkait kateter (CAUTI) yang diperoleh selama rawat inap.5–7
Beberapa lembaga baru-baru ini merilis pedoman yang berfokus pada penurunan
penyakit infeksi yang didapat di rumah sakit, terutama CAUTI.2,3,8–11 Namun,
banyak dari apa yang didiagnosis dan diobati sebagai CAUTI di rumah sakit benar-
benar ABU.12–15 Editorial baru-baru ini mengusulkan bahwa ukuran kinerja yang
menghambat penanganan ABU diadopsi oleh Pusat Layanan Medis dan Medicaid.16
Konsep "Kerugian Tambahan" atau efek samping ekologis dari penggunaan
antibiotik, serta risiko paparan antibiotik secara kumulatif kepada pasien secara
individual juga menerima ulasan yang cukup di media.17-19

Dalam Tinjauan ini, kami akan membahas ilmu di balik kondisi klinis ABU,
masalah salah diagnosa dan salah tatalaksana dan apa yang diketahui tentang
penanganan ABU dalam berbagai kelompok pasien. Kami tidak akan membahas
ABU pada anak-anak, karena banyak anak-anak dengan ABU mengalami refluks urin
bawaan dan, oleh karena itu, patogenesisnya berbeda dari ABU pada orang
dewasa.20 Selanjutnya, Ulasan ini tidak membahas ISK simptomatik, atau sistitis
akut, yang memerlukan penanganan dengan antibiotik untuk mencapai resolusi gejala
yang cepat21 dan dapat menyebabkan pielonefritis ketika tidak diobati, seperti yang
baru-baru ini ditunjukkan dalam beberapa uji coba terkontrol plasebo terhadap anti-
biotik untuk ISK.22 Karena tersedia tinjauan funguria yang sangat baik, kami tidak
akan membahas masalah asimtomatik candiduria.23 Pedoman yang paling
difokuskan pada ABU sebagai entitas yang berbeda adalah yang diterbitkan oleh
IDSA — definisi ABU dalam Tinjauan ini, oleh karena itu, didasarkan pada pedoman
IDSA mengenai ABU (2005) dan CAUTI (2010).2, 4 Artikel ini akan menuntun
kepada apresiasi ABU sebagai kondisi yang berbeda dari ISK simptomatik,
meningkatkan kesadaran tentang bagaimana mengelola ABU secara tepat di berbagai
kelompok pasien, dan menginspirasi studi masa depan terhadap pertanyaan yang
belum terjawab di bidang ini.

Ilmu di balik ABU

Faktor organisme
Apakah bakteriuria menjadi ABU atau ISK simptomatik ditentukan oleh
interaksi faktor inang, organisme dan lingkungan.24 Interaksi ini mungkin
menjelaskan keragaman yang cukup besar dalam hal potensi patogen dalam strain
Escherichia coli yang diisolasi dari orang dengan ABU. Beberapa generalisasi dapat
dibuat mengenai apa yang mendefinisikan strain patogenik E. coli (UPEC) urin,
dibandingkan dengan isolat tinja, 25 tetapi perbedaan antara UPEC dan strain ABU
dari E. coli juga harus mempertimbangkan karakteristik dari populasi pasien. Faktor
virulensi potensial yang sama ditemukan pada isolat UPEC - yaitu fimbriae tipe 1,
fimbriae P, hemolysin, sistem penyerapan zat besi, kemampuan untuk membentuk
biofilm, serotipe O, dan pola ekspresi gen - sering dapat ditemukan pada strain E. coli
yang terisolasi dari orang dengan ISK atau ABU. Temuan ini baru-baru ini
dikonfirmasi dalam dua studi yang membandingkan strain E. coli dari pasien dengan
asimptomatik bakteriuria (ABU) versus infeksi simtomatik pada saluran kemih
(sistitis, pielonefritis, atau urosepsis).27,28 Dalam kedua studi, genotipe faktor
virulensi terkait dengan filotipe strain. Namun, isolat yang menyebabkan infeksi
simptomatik dan asimptomatik menunjukkan sedikit perbedaan genetik, terutama
antara kelompok ABU dan sistitis. Salah satu publikasi ini meneliti dengan seksama
adhesin fimbrial dari Isolat E. coli dari pasien dengan ABU dibandingkan dengan
mereka yang mengalami infeksi simtomatik.27 Meskipun tidak ada gen tunggal yang
dikaitkan dengan uropathogenesis, kombinasi fimbriae tertentu dikaitkan dengan
ABU daripada keadaan penyakit lainnya. Studi yang hanya melihat strain E. coli yang
terkait dengan ABU telah menemukan bahwa faktor virulensi dan fenotipe dari strain
ini adalah bervariasi.28-30 Watts et al.31 juga melaporkan bahwa strain ABU dari
pasien dengan dan tanpa kateter serupa dalam hal sifat virulensi, ekspresi gen, dan
pembentukan biofilm.31 Di sisi lain, Schlager et al.32 menemukan bahwa anak-anak
dengan kandung kemih neurogenik sekunder untuk spina bifida sering dikolonisasi
secara asimptomatis dengan klon uropatogenik dari E. coli. Pesannya adalah bahwa
tidak ada gen tunggal yang cocok untuk pengujian di tempat penanganan untuk
menentukan apakah pasien memiliki ABU atau ISK, tetapi kombinasi gen atau pola
ekspresi gen mungkin lebih sering dikaitkan dengan ABU daripada ISK pada
populasi pasien tertentu.
 Strain ABU yang paling banyak dipelajari adalah E. coli 83972, yang telah
sepenuhnya diurutkan33 dan juga telah digunakan dalam beberapa uji coba manusia
terhadap inokulasi kandung kemih yang disengaja, terutama pada pasien dengan
kandung kemih neurogenik.34-36 Sebuah studi hibridisasi genomik komparatif
UPEC strain E. coli CFT073, ABU strain E. coli 83972 , dan strain probiotik E. coli
Nissle 1917 oleh Vejborg dan kolega37 ditemukan hanya perbedaan kecil dalam
konten genom antara ketiga galur ini.37 Namun, hibridisasi genomik komparatif tidak
dapat mengambil mutasi titik atau penghapusan kecil yang secara substansial dapat
mempengaruhi fungsi gen. E. coli 83972 diketahui memiliki mutasi titik pada papG
yang membuat P fimbriae-nya tidak mampu mematuhi target uroepitel normal
mereka, dan juga memiliki mutasi titik dalam focD, protein pengantar membran luar
untuk protein F1C, yang mencegah fimbriae F1C dari mencapai permukaan sel.38,39
Studi genomik komparatif Vejborg dan rekannya dilengkapi dengan studi genomik
fungsional dari tiga strain E. coli yang sama, yang juga menemukan profil gen
fungsional serupa selama pertumbuhan bakteri dalam urin manusia.40 Di sisi lain ,
profil ekspresi gen E. coli 83972 di bawah kondisi pertumbuhan yang berbeda
mengungkapkan pola ekspresi gen spesifik dalam menanggapi lingkungan yang
berbeda.

Variabilitas yang dilaporkan dalam konten genomik, ekspresi gen virulensi,

dan kapasitas adhesif dalam galur E. coli ABU memiliki beberapa penjelasan biologis
yang sangat masuk akal. Berbagai galur ABU yang diteliti kemungkinan mewakili
tahapan evolusi yang berbeda dalam adaptasi terhadap komensalisme, di mana galur
83972 yang telah diteliti dengan baik adalah contohnya.42 E. coli 83972 diisolasi dari
kandung kemih seorang gadis yang membawa galur tersebut tanpa gejala selama 3
tahun, meskipun ia memiliki masalah berkemih dan, karenanya, tidak memiliki
kandung kemih normal.38 Secara filogenetik, E. coli 83972 milik garis keturunan B2,
menyiratkan bahwa itu lebih dekat terkait dengan strain UPEC.30,39 E. coli 83972
menunjukkan penurunan ekspresi dan fungsi banyak faktor virulensi UPEC, termasuk
lipopolysaccharide (LPS) dan hemolysin, serta fimbriae.37,43 Dihipotesiskan bahwa
E. coli 83972 berevolusi menjadi organisme komensal oleh pelemahan genetik saat
berada di dalam kandung kemih manusia, untuk menghindari aktivasi respon host.43
Dengan kata lain, E. coli 83972 bukanlah organisme komensal yang mengambil gen
adaptif untuk konsisten hidup di kandung kemih, tetapi pada awalnya merupakan
strain patogen yang kehilangan faktor virulensi yang penting.41 Pernyataan terakhir
ini didukung oleh studi keturunan E. coli 83972 yang berevolusi selama kolonisasi
kandung kemih manusia dalam jangka panjang.33 Bila dibandingkan dengan strain
asli, perubahan genom dalam reisolasi kandung kemih menunjukkan bahwa beberapa
adaptasi molekuler dalam organisme adalah unik untuk inang tertentu. Dengan
demikian, reproduksi inang dapat memacu evolusi karakteristik bakteri selama
kolonisasi tanpa gejala.

Faktor host dan lingkungan

Beberapa ulasan telah membahas interaksi host-patogen pada infeksi saluran
kemih.44,45 Secara singkat, respon imun bawaan dari saluran kemih terhadap invasi
bakteri melibatkan reseptor seperti tol (TLR) yang mengenali patogen dan reseptor
kemokin yang memicu perekrutan neutrofil.45 TLR4 adalah faktor imunitas host
dengan berhubungan paling baik dengan ABU — berkurangnya ekspresi TLR4 dan
pensinyalan keduanya terkait dengan ABU pada anak-anak.44-46 Polimorfisme
tertentu dalam promotor TLR4 dapat menyebabkan respons imun yang dilemahkan,
menuntun kepada keadaan asimptomatik karier.47 Namun, kadar ligan CXC-
chemokine 8 (CXCL-8; juga disebut IL-8) ditemukan lebih tinggi dalam urin wanita
dengan ABU daripada wanita tanpa bakteriuria yang signifikan, dan kadar CXCL-8
juga dikaitkan dengan kadar neutrofil urin yang lebih tinggi.48 CXCL-8 berikatan
dengan reseptor kemokin CXC-1 (CXCR1), dan tiga polimorfisme CXCR1 telah
ditemukan terkait dengan ABU yang disebabkan oleh organisme Gram-positif.
Sebaliknya, ekspresi CXCR1 rendah dikaitkan dengan kerentanan bawaan terhadap
pielonefritis.49 Pengamatan ini dapat dijelaskan oleh teori bahwa aktivasi neutrofil
diperlukan untuk menjaga bakteri yang berkoloni tetap terkendali dan mencegah
invasi simptomatik. Teori ini sesuai dengan pengamatan dari uji klinis yang
menunjukkan bahwa inokulasi yang disengaja dengan E. coli 83972 memicu respons
IL-8 dan neutrofil,50 dan dengan pengamatan bahwa piuria hampir selalu menyertai
bakteriuria, terlepas dari adanya gejala. studi di bidang ini pada akhirnya mungkin
memungkinkan dokter untuk menilai apakah seorang pasien secara individual
cenderung ke ABU daripada ke ISK.

Lingkungan kandung kemih juga dapat berkontribusi terhadap kecenderungan

ABU. Gangguan pembuangan kandung kemih dan alat yang terpasang pada kandung
kemih yang menetap, seperti kateter kandung kemih, merupakan faktor risiko yang
pasti untuk bacteriuria4 — keduanya mengganggu kemampuan alami kandung kemih
untuk menskrining patogen. Dua studi pada pria dengan bacteriuria asimptomatik
mengkonfirmasi bahwa volume residu pasca miksi yang lebih tinggi dikaitkan dengan
bacteriuria, tetapi studi tersebut tidak dapat menyepakati nilai cut-off yang
memprediksi bacteriuria. Secara keseluruhan, ilmu di balik kondisi klinis ABU dan
studi tentang organisme yang diisolasi dari pasien dengan ABU memberikan
wawasan tentang bagaimana kondisi ini muncul. ABU bukan kondisi tunggal tetapi
berbeda pada kelompok pasien dengan kondisi dasar yang berbeda, baik mekanik,
medis, atau genetik, dan organisme yang menyebabkan ABU dalam populasi pasien
yang berbeda ini juga menunjukkan variabilitas.

Kesalahan diagnosis dan kesalahan penanganan ABU

Besarnya masalah
Penanganan ABU yang salah — atau pengobatan yang tidak sesuai dengan
antibiotik — merajalela.16 ABU sendiri sangat umum. Sebagai contoh, sebuah studi
prevalensi titik dari 10.939 penduduk dari 133 panti jompo khusus Veteran pada
tahun 2007 menemukan bahwa ABU menyumbang 10% dari semua infeksi yang
diperoleh di panti jompo, dan menempati urutan kedua setelah ISK dan infeksi kulit
pada prevalensi.53 Studi ABU dalam pengaturan rumah sakit telah
mendokumentasikan bahwa 20-52% pasien dengan ABU tidak perlu diobati dengan
antibiotik (Tabel 1) .12-15 Dengan demikian, ABU telah menjadi kontributor yang
signifikan untuk penggunaan antibiotik yang berlebihan pada pasien yang dirawat di
rumah sakit, terhitung 99%. 576 (17%) hari antibiotik yang tidak perlu selama 2
minggu dalam satu studi, 54 dan 158 dari 690 (23%) hari penggunaan
fluoroquinolone yang tidak perlu dalam studi lain.55

Efek negatif dari penanganan berlebihan

Meskipun ABU yang tidak diobati tidak memberikan gejala sisa yang
berbahaya pada sebagian besar kelompok pasien, pengobatan ABU dapat
menyebabkan kerusakan pada kadar individu dan sosial. Dalam studi penggunaan
fluoroquinolone yang tidak perlu, efek samping yang mungkin disebabkan oleh terapi
yang tidak tepat termasuk efek gastrointestinal, kolonisasi oleh patogen yang resisten
dan infeksi Clostridium difficile.55 Ahli kesehatan telah menyadari selama bertahun-
tahun bahwa penggunaan antibiotik yang berlebihan berbahaya dari perspektif
masyarakat, karena dapat mengarah pada pengembangan organisme yang resisten
antimikroba dan menimbulkan biaya yang tidak perlu. Baru-baru ini, ada peningkatan
kesadaran tentang risiko agen antimikroba pada kadar individu pasien. Sebuah studi
kohort pada pasien rawat inap mendokumentasikan bahwa paparan antibiotik
kumulatif pada pasien secara individual, dalam hal dosis, jumlah hari penggunaan
antibiotik, dan jumlah antibiotik, dikaitkan dengan risiko infeksi C. difficile.19
Pengertian yang lebih besar dari peran mikrobioma manusia dalam kesehatan dan
homeostasis individu juga telah meningkatkan pemahaman tentang efek berbahaya
dari berbagai macam antibiotik.56 Di sisi lain, persepsi dokter tentang risiko
penggunaan antibiotik yang berlebihan sering diimbangi oleh ketidakmampuan untuk
menafsirkan dengan benar risiko yang sangat rendah untuk pasien bakteriuria yang
tidak diobati.57
 Mengapa penanganan berlebih terjadi?
Situasi pedoman yang jelas tetapi praktik yang kacau ini muncul melalui
banyak faktor. Secara historis, dalam deskripsi klasiknya tentang ABU pada tahun
1962, Kass mengamati bahwa bakteriuria adalah salah satu infeksi paling umum pada
pasien rawat inap dan bahwa pengobatan bakteriuria pada wanita hamil dikaitkan
dengan tingkat pielonefritis dan kematian bayi yang lebih rendah.58 Sayangnya, ini
menyebabkannya untuk menyimpulkan bahwa ABU mungkin berbahaya pada
populasi lain dan karenanya, harus ditangani secara keseluruhan. Meskipun beberapa
uji coba sejak itu membantah hipotesis ini,59 masih sulit bagi penyedia layanan
kesehatan untuk menahan antibiotik pada pasien dengan kultur urin positif.
Pengajaran konvensional dulu dan sekarang adalah bahwa kandung kemih dan urin di
dalamnya biasanya steril. Membuat diagnosis ABU memerlukan penyedia layanan
kesehatan untuk mengabaikan diktum ini dan untuk mendata temuan laboratorium
bakteriuria dan piuria, karena tidak satu pun dari ini dapat digunakan untuk
membedakan antara ABU dan UTI.2,4,4 Dalam praktek medis modern sudah menjadi
umum untuk mengkonfirmasi temuan pemeriksaan fisik dan riwayat dengan tindakan
objektif, seperti CT scan, tes darah, dan echocardiograms. Namun, diagnosis ABU
sepenuhnya terletak pada penilaian klinis pasien. Membuat masalah memburuk lebih
jauh, banyak pasien yang dirawat di rumah sakit atau dilembagakan mungkin tidak
dapat mengekspresikan gejala mereka, dan gejala nonurinary sering dikaitkan dengan
bakteriuria pada pasien tersebut.61-63 Menerapkan pedoman untuk pasien secara
individual cukup sulit pada kelompok pasien tertentu di mana efektifitas dan
spesifisitas tanda dan gejala klinis tidak jelas. Pasien-pasien ini termasuk pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan kemampuan komunikasi yang terbatas, khususnya
mereka yang berada dalam penanganan intensif, dan pasien yang lebih tua yang
dilembagakan. Dengan kata lain, beberapa populasi pasien di mana ABU paling
umum adalah juga di mana ABU paling sulit untuk dibedakan dari ISK.

Tabel 1 | Studi-studi menunjukkan meluasnya penggunaan antibiotik yang tidak tepat untuk ABU
Penelitian Desain Penelitian Fokus Temuan

Hecker et al.54 (2003) Prospektif, observasi Penggunaan antibiotik yang tidak perlu pada 129 pasien 99 dari 576 (17%) hari antibiotik
selama 14 hari rawat inap, terutama antibiotik dengan aktivitas anaerob yang tidak perlu adalah untuk ABU

Dalen et al. (2005)

13
Prospektif, observasi Penggunaan antimikroba yang tidak perlu pada 29 15 (52%) diresepkan antimikroba yang
selama 26 hari pasien rawat inap dengan kateter urin, kultur urin tidak perlu
positif dan tidak ada gejala ISK.

Cope et al.12 (2009) Ulasan retrospektif 197 pasien rawat inap dengan kateter urin Dari 280 episode bakteriuria atau kandiduria,
lebih dari 3 bulan dan kultur urin positif untuk bakteriuria atau 164 (59%) adalah ABU. Dari 169 episode yang
candiduria dirawat bakteriuria, 53 (31%) adalah ABU

Gandhi et al.14 (2009) Ulasan retrospektif Frekuensi penggunaan antibiotik pada 414 pasien Dari 49 pasien yang dirawat karena ISK, 13
lebih dari 3 bulan yang dirawat secara berturut-turut — 224 menerima (26%) memiliki ABU
antibiotik, 49 di antaranya untuk “ISK”

Silver et al.61 (2009) Prospektif, observasi Pengobatan antibiotik pada 137 pasien rawat inap Dari 137 kultur positif, 67 (49%) adalah ABU.
selama 1 tahun dengan kultur urin positif dan 198 dengan kultur 43 (64%) pasien dengan ABU dirawat
negatif

Khawcharoenporn Ulasan retrospektif Pengobatan antiobiotik pada 676 pasien gawat 184 pasien (27%) menderita ABU, 37

et al.15 (2011) lebih dari 8 bulan darurat dengan kultur urin positif (20%) di antaranya dirawat dengan
antibiotik

Werner et al.55 (2011) Prospektif, observasi 226 pasien rawat inap yang menerima Dari 690 hari terapi fluoroquinolone yang tidak
selama 6 minggu fluoroquinolones perlu, 158 (23%) adalah untuk ABU

Abbreviation: ABU, asymptomatic bacteriuria.

Bakteriuria asimptomatik pada orang dewasa lanjut usia yang dilembagakan

memberikan contoh yang baik tentang kesulitan dalam mendiagnosis ABU.
Kehadiran bakteri polimikroba kadar tinggi hampir universal pada pasien dengan
kateter kandung kemih yang menetap dalam jangka waktu lama.64 ABU juga
ditemukan pada 25-50% wanita tua yang tidak terkateterisasi, yang dilembagakan dan
pada 15-40% wanita yang tidak dikategorikan, dilembagakan pria lanjut usia.65
Demam juga sering terjadi pada populasi panti jompo, sehingga deteksi simultan
demam dan bakteriuria adalah umum. Namun, dua penelitian berbeda pada penghuni
panti jompo yang demam keduanya menentukan bahwa nilai prediktif positif
bakteriuria untuk memiliki sumber kemih demam sangat rendah (8-11%). 66,67
Untuk lebih memperumit masalah ini, bahkan pasien yang memiliki episode demam
yang kemungkinan berasal dari urin tidak memiliki gejala atau tanda yang
terlokalisasi pada saluran kemih. Temuan ini bukanlah hal baru — kami telah
mengetahui selama lebih dari 20 tahun bahwa menemukan kultur urin positif pada
 seorang pasien usia lanjut yang demam, memberi tahu kita sedikit sekali tentang
sumber demam. Namun, karena spesimen urin relatif mudah diperoleh, terutama dari
pasien yang dikateterisasi, seolah-olah bakteriuria telah menjadi kambing hitam untuk
banyak gejala nonspesifik dan, oleh karena itu, sering ditangani secara tidak perlu.

Strategi untuk meningkatkan penanganan ABU

Beberapa intervensi telah menargetkan kesenjangan antara rekomendasi
pedoman dan praktik klinis yang aktual dalam penanganan ABU, dan sejumlah studi
intervensi secara khusus membahas masalah penanganan yang tidak tepat dari ABU
dan melaporkan hasil numerik yang dilaporkan (Tabel 2) .68-72 Studi intervensi
pendidikan di fasilitas penanganan geriatri atau jangka panjang yang mencakup ABU
sebagai salah satu dari beberapa kondisi yang ditangani telah menunjukkan
pengurangan penggunaan antimikroba yang tidak tepat.73-75 Yang menarik,
Zabarsky et al.72 mendokumentasikan bahwa banyak dari penyedia layanan primer
tidak mengetahui pedoman IDSA yang ada untuk diagnosis dan penanganan ABU
dan percaya bahwa pengobatan itu menguntungkan.72 Karena penelitian ini berbeda
dalam sifat intervensi, kami tidak dapat menarik kesimpulan formal tentang
pendekatan optimal untuk mengurangi kesalahan diagnosis dari CAUTI. Namun,
menarik untuk dicatat bahwa tidak ada satu pun dari strategi sukses ini yang hanya
mengandalkan pengajaran didaktik atau distribusi pedoman. Semua penelitian
memerlukan komitmen kadar tinggi oleh satu atau lebih dokter atau penyedia layanan
kesehatan lain untuk melaksanakan intervensi, dan hanya satu penelitian yang melihat
apakah perbaikan konsisten dalam periode pasca intervensi dari upaya yang kurang
intens. Namun, secara keseluruhan, studi ini mendukung gagasan bahwa penerapan
pedoman ABU dapat mengubah perilaku resep anti-mikroba dokter, asalkan investasi
yang cukup dibuat dalam proses yang tepat untuk mencapai perubahan.

Tabel 2 | Tinjauan studi intervensi terpilih untuk mengurangi penggunaan antibiotik untuk ABU

Penelitian Pengaturan Desain Penelitian Intervensi Personel Penelitian Hasil

Penelitian
Loeb et Rumah jompo Cluster uji coba Beragam segi, Tiga dokter dan Lebih sedikit program antimikroba untuk
al.70 terkontrol secara acak penggunaan algoritma satu koordinator dugaan ISK di rumah intervensi (1,17 /
(2005) diajarkan oleh skenario penelitian 1.000 hari penduduk) daripada di rumah
kasus dalam sesi interaktif kontrol (1,59 / 1.000 hari penduduk)

Bonnal Rumah sakit Pengukuran hasil Kartu saku plus audit pasca Tiga dokter penyakit Penggunaan antibiotik untuk ABU menurun

et al. 68
geriatrik yang sebelum dan sesudah resep dan umpan balik untuk menular dan satu dari 196 hari selama tahun pra intervensi

(2008) berafiliasi intervensi kultur urin positif ditatalaksana apoteker menjadi 150 hari selama tahun intervensi, P =

dengan secara tidak tepat 0,007

universitas

Zabarsky et Fasilitas Pengukuran hasil Kartu saku, sesi pendidikan, audit Seorang dokter Penurunan kultur urin yang dikirim,
al. (2008)
72 penanganan sebelum dan sesudah dan umpan balik penyakit menular dan pengurangan pengobatan ABU dan total
jangka intervensi seorang perawat hari terapi antimikroba (dari 168 menjadi
panjang pengontrol infeksi 117 per 1.000 pasien per hari, P <0,001)
Veteran

Pavese Rumah sakit Pengukuran hasil Distribusi pedoman dan laporan Dua dokter penyakit Penggunaan antibiotik untuk ABU pada
et al.71 yang berafiliasi yang terkontrol ditambah sesi pendidikan menular dan seorang kelompok intervensi menurun dari 74%
(2009) dengan sebelum dan sesudah interaktif 1 jam apoteker sebelum intervensi menjadi 17%
universitas intervensi sesudahnya (P = 0,01)
Linares et Rumah Sakit Pengukuran hasil Memorandum ditempatkan Seorang dokter Durasi pengobatan rata-rata ABU menurun
al.69 Veteran sebelum dan sesudah dalam rekam medis elektronik penyakit menular dari 6,3 hari pada kelompok kontrol menjadi
(2011) intervensi jika antibiotik tidak sesuai 2,2 hari dalam kelompok intervensi (P <0,001)

Abbreviation: ABU, asymptomatic bacteriuria.

Diagnosis dan penanganan ABU

Kelompok pasien dengan ABU yang harus dirawat bukti mendukung skrining
dan pengobatan ABU pada wanita hamil dan pasien yang menjalani prosedur urologis
tertentu, banyak di antaranya dijelaskan secara menyeluruh dalam pedoman
pengobatan 2005 dan ringkasan lainnya. Bukti lebih baru menunjukkan bahwa
antimikroba pengobatan ABU pada wanita hamil mengurangi risiko pielonefritis
berikutnya dan bayi berat lahir rendah.77 ABU juga merupakan faktor risiko untuk
kelahiran prematur, meskipun apakah pengobatan mencegah komplikasi ini kurang
jelas.77 Dengan demikian, melakukan kultur urin di awal kehamilan telah menjadi
standar penanganan. Namun, bukti kurang konklusif untuk mendukung durasi
pengobatan yang optimal, antibiotik apa yang digunakan, dan apakah kultur skrining
kedua di masa kehamilan akan bermanfaat. Sebuah Tinjauan Cochrane baru-baru ini
mengenai rejimen antibiotik yang berbeda untuk mengobati ABU pada kehamilan
menemukan lima uji komparatif, empat di antaranya diuji saat ini menggunakan agen
antimikroba: fosfomycin, cefuroxime, pivmecillinam, ampicillin, cephalexin, dan
nitrofuranin.78 Setiap percobaan memeriksa berbeda rejimen antibiotik, sehingga
tidak ada kesimpulan yang dapat ditarik tentang rejimen antibiotik yang paling efektif
untuk ABU pada kehamilan. Namun, dalam studi terbaru dan terbesar dari lima studi
ini, pemberian nitrofurantoin 7 hari terbukti lebih efektif dalam mencapai
penyembuhan bakteriologis pada 14 hari setelah pengobatan daripada pemberian
nitrofurantoin 1 hari.79

Bukti untuk mendukung pengobatan ABU sebelum prosedur urologis tertentu

juga kuat,4,80 tetapi fokus penelitian telah pada profilaksis antimikroba sebelum
prosedur urologis, yang merupakan masalah yang berbeda. Sebagai contoh, tinjauan
sistematis dari profilaksis antimikroba sebelum prosedur urologis meringkas temuan
dari 92 percobaan, yang semuanya memerlukan pengumpulan urin steril sebelum
prosedur sebagai kriteria pendaftaran.81 Pernyataan kebijakan merekomendasikan
profilaksis antimikroba untuk prosedur urologis invasif telah dilakukan diterbitkan
oleh asosiasi urologis, dan ini termasuk rekomendasi umum untuk memberikan
pengobatan terapeutik untuk bakteriuria yang sudah ada.82 Namun, waktu optimal
skrining pra operasi untuk ABU belum ditetapkan.76

Kelompok pasien dengan ABU yang tidak boleh diobati.

Bukti jelas dan konsisten bahwa skrining untuk dan pengobatan ABU tidak
memberikan manfaat pada kelompok orang berikut: wanita tidak hamil, wanita
diabetes, orang tua yang tinggal di komunitas, dilembagakan orang lanjut usia, orang
dengan cedera tulang belakang, dan pasien yang dikateterisasi sementara kateter tetap
di tempatnya.4 Pedoman IDSA dan artikel diskusi terkait yang membahas topik ini
dengan seksama.2,4,76 Terdapat sedikit bukti untuk memandu pengelolaan ABU
dalam kelompok. pasien yang tidak tercakup oleh pedoman IDSA, seperti pasien
sakit kritis di unit penanganan intensif (ICU), penerima transplantasi ginjal, pasien
dengan neobladder ortodontik, mereka yang menjalani operasi penggantian sendi, dan
pasien neutropenia.
 Pedoman IDSA 2009 tentang CAUTI umumnya mencakup pasien yang
dikateterisasi di ICU, tetapi dalam praktiknya perbedaan antara CAUTI dan ABU
yang terkait dengan kateter sangat menantang pada pasien ini. Pasien yang sakit kritis
biasanya memiliki kateter urin yang menetap dan juga beberapa temuan klinis
abnormal, yang mungkin atau mungkin tidak terkait dengan saluran kemih. Ada
beberapa uji klinis mengejutkan yang mengevaluasi penanganan bakteriuria pada
pasien di ICU, dan sebagian besar studi ini menggunakan bakteriuria sebagai sinonim
untuk CAUTI.83 Dengan demikian, efektifitas kriteria pedoman untuk membedakan
CAUTI dari kateter terkait ABU dalam populasi ICU tidak pasti. Sebuah penelitian
terhadap 510 pasien dalam trauma ICU menemukan bahwa ada hubungan yang
signifikan antara memiliki kultur urin dan mengalami demam (P <0,001), tetapi tidak
ada hubungan antara bakteriuria (> 105 cfu / ml) dan demam (P = 0,76) atau antara
bakteriuria dan leukositosis (P = 0,15).84 Dengan demikian, penekanan pada
bakteriuria sebagai sumber demam atau leukositosis pada populasi ini mungkin salah
tempat. Sebuah meta-analisis dari 11 studi pada pasien ICU dewasa dengan
bacteriuria terkait kateter (dengan atau tanpa gejala CAUTI) menemukan bahwa
bakteriuria dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dalam analisis yang tidak
disesuaikan, tetapi hanya dikaitkan dengan peningkatan lama rawat inap dan tidak
mortalitas ketika faktor lainnya diperhitungkan.85 Temuan ini sesuai dengan hasil uji
klinis acak pada 60 pasien di ICU yang asimptomatik dan dikateterisasi dengan kultur
urin positif. Pengobatan bakteriuria dengan antibiotik dan pertukaran kateter tidak
mengurangi kadar urosepsis dibandingkan dengan kelompok kontrol, yang tidak
menerima pengobatan. Tidak mengherankan, tampaknya ada kebingungan di antara
penyedia layanan kesehatan mengenai bagaimana mengelola ABU pada pasien ICU.
Sebuah survei cross-sectional dari dokter-dokter ICU Kanada menemukan bahwa
63% dari dokter-dokter ICU sadar bahwa bakteriuria membawa risiko rendah dari
sekuele yang merugikan tetapi, meskipun demikian, 19% responden masih akan
meresepkan antimikroba untuk pasien ICU yang stabil dengan E. coli ABU. 87
Kelompok dengan bukti panduan yang tidak memadai
Pasien transplantasi ginjal mengalami insiden tinggi baik ABU dan ISK,
tetapi kelompok pasien ini secara khusus dikeluarkan dari pedoman ABSA IDSA
2005, karena tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung rekomendasi. Sejak itu,
sebuah penelitian retrospektif dari 189 pasien transplantasi ginjal telah
mengkonfirmasi bahwa ABU setelah transplantasi ginjal dikaitkan dengan
pielonefritis, tetapi pielonefritis tidak ditemukan sebagai faktor risiko independen
untuk penurunan fungsi cangkok selama periode tindak lanjut 36 bulan.88 Selama 36
bulan ini, tidak ada perbedaan signifikan dalam pembersihan kreatinin atau
proteinuria antara pasien yang mengembangkan ABU dan mereka yang tidak (P>
0,05) .89 Namun, pasien yang memiliki lebih dari 5 episode ABU memiliki risiko
lebih tinggi untuk penolakan transplantasi Apakah ada hubungan sebab akibat antara
berbagai faktor ini tidak dapat ditentukan, maka penelitian ini tidak menjelaskan
apakah mengobati ABU dapat mengurangi risiko pielonefritis atau penolakan
transplantasi. Analisis retrospektif dari 334 episode bakteriuria pada penerima
transplantasi ginjal menemukan bahwa pembersihan spontan dari patogen awal pada
episode yang tidak diobati sama seringnya dengan penyembuhan mikrobiologis pada
episode yang diobati, dan patogen yang resisten umum terjadi pada episode berulang
setelah analisis pengobatan yang diterbitkan pada tahun 2011 dari antibiotik
profilaksis untuk bakteriuria pada penerima transplantasi ginjal hanya menemukan
tiga uji coba terkontrol secara acak, dan semuanya diterbitkan lebih dari 15 tahun
sebelumnya.91 Dengan demikian, kesimpulan bahwa profilaksis menurunkan risiko
bakteriuria dan sepsis dengan bakteremia mungkin tidak berlaku untuk pasien
transplantasi hari ini. Penggunaan profilaksis trimetoprim-sulfametoksazol untuk
Pneumocystis pada penerima transplantasi organ padat berarti bahwa penelitian di
masa depan tidak akan memasukkan kelompok plasebo. Namun, sebuah studi
pengamatan penerima transplantasi ginjal dengan dan tanpa ABU saat ini
mendaftarkan subyek dan harus memberikan informasi selamat datang tentang host
dan faktor bakteri yang mengarah ke ABU versus UTI pada kelompok pasien ini.
 Signifikansi klinis dan penanganan ABU yang tepat pada pasien dengan
neobladders ortotopik adalah pertanyaan lain yang saat ini tetap tidak terjawab.
Rekonstruksi kandung kemih ortotopik melibatkan penggunaan segmen usus untuk
membuat kandung kemih baru atau untuk menambah kandung kemih yang ada.
Bakteriuria sangat umum pada pasien seperti itu, bahkan ketika rekonstruksi tidak
melibatkan stoma perut. Dua penelitian prospektif pada pasien tanpa gejala dengan
neobladders ileum atau kolon telah menemukan bahwa 57-81% sampel urin memiliki
kadar bakteri ≥104 cfu / ml, berbeda dengan hanya 13% sampel urin dari kelompok
kontrol yang telah menjalani prostatektomi radikal. 93,94 Salah satu penelitian ini
menemukan bahwa piuria (didefinisikan sebagai jumlah leukosit> 10 per mikroliter)
terdapat pada 118 dari 119 spesimen urin, dengan median 266 leukosit per
mikroliter.93 Sebagai catatan, jumlah rata-rata leukosit dalam urin steril dari pasien
dengan neobladders adalah 213 per mikroliter. Studi kedua berfokus pada mediator
inflamasi IL-6 dan IL-8, menemukan bahwa kedua penanda secara signifikan
meningkat pada spesimen urin neobladder yang menumbuhkan uropatogen, seperti E.
coli atau Enterococcus spp., Dibandingkan dengan urin steril (P <0,05) 0,94 Pyuria
terlihat pada spesimen urin steril dan terinfeksi. Jadi, meskipun pasien dalam studi ini
tidak memiliki gejala sistemik yang timbul dari bakteriuria mereka, neobladder
ortotopik mereka memang me-mount respon inflamasi host lokal. Dari catatan, dari
46 sampel urin yang dikumpulkan dari pasien yang menggunakan terapi antibiotik
profilaksis, 7 (15%) steril, 26 (56%) tumbuh bakteri anaerob atau nonpatogenik, dan
13 (28%) menumbuhkan Enterococcus spp.94 Meskipun bukti tidak cukup untuk
mendukung rekomendasi spesifik dalam kelompok pasien ini, saran kuatnya adalah
bahwa profilaksis antibiotik gagal untuk memberantas bakteriuria dan memberikan
tekanan selektif pada flora neobladder, yang menghasilkan pertumbuhan patogen
yang resisten.

Mayoritas studi mengevaluasi dampak pra-bakteriuria operatif pada pasien

yang menjalani operasi penggantian sendi besar telah retrospektif dan diterbitkan
lebih dari satu dekade yang lalu. Dalam sebuah studi prospektif artroplasti pinggul
dan lutut yang diterbitkan pada tahun 1992, pra-operasi ISK (bacteriuria) tidak terkait
dengan infeksi sendi berikutnya. pada satu tahun setelah prosedur, tetapi semua
pasien telah menerima terapi cefuroxime perioperatif.96 Apakah skrining untuk dan
mengobati bakteriuria sebelum implantasi sendi prostetik memberikan manfaat klinis
apa pun tidak diketahui.

Efek dari bakteriuria asimptomatik pada pasien neutropenia juga tidak jelas.
Ketika bakteriuria ditemukan pada pasien neutropenia, biasanya dalam konteks
pemeriksaan demam, dan oleh karenanya, dengan definisi tidak asimptomatik.
Pertanyaan sebenarnya adalah apakah neutropenia meningkatkan risiko ABU akan
berkembang menjadi bakteremia. Karena uji klinis terkontrol untuk menyelidiki
pertanyaan ini tampaknya tidak mungkin, bukti terbaik kemungkinan berasal dari
studi observasional. Salah satu penelitian tersebut menyelidiki bakteriuria
enterococcal termasuk 190 episode bacteriuria dari MD Anderson Cancer Center,
tetapi hanya 24 di antaranya berasal dari pasien dengan jumlah neutrofol absolut
<1.000,97 Dari 339 episode bakteriuria enterococcal, tujuh (lima ISK dan dua ABU)
diikuti oleh infeksi enterococcal nonurinary dalam 30 hari. Tidak satu pun dari tujuh
infeksi berikutnya terjadi pada pasien neutropenia, tetapi kedua pasien dengan ABU
yang mengembangkan infeksi enterococcal berikutnya memiliki keganasan aktif yang
mendasarinya. Lebih lanjut, lima episode telah diobati dengan antibiotik, dan dalam
tiga dari tujuh episode, isolat urin dan isolat berikutnya memiliki pola kerentanan
antimikroba yang berbeda. Dengan demikian, ABU pada pasien
immunocompromised mungkin menjadi penanda untuk kolonisasi sistemik dengan
organisme atau mungkin mewakili nidus untuk invasi sistemik — bukti saat ini tidak
membedakan antara kemungkinan ini.

Kesimpulan
Ilmu di balik ABU saat ini tidak mengizinkan pengujian di tempat
penanganan untuk membedakan ABU dari ISK. Alih-alih, perbedaannya terletak pada
gejala klinis inang dan kemampuan penyedia layanan kesehatan untuk menilai apakah
gejala-gejala ini ada dan apakah mereka terkait secara spesifik dengan saluran kemih.
Tidak mengherankan, diagnosis ABU menimbulkan kebingungan yang cukup besar,
seperti yang tercermin dalam berbagai laporan penggunaan antibiotik yang tidak tepat
untuk mengobati kondisi tersebut. Meningkatkan praktik pemberian resep dokter
antibiotik untuk ABU cenderung membutuhkan intervensi yang lebih intens daripada
penyebaran pengetahuan saja. Namun, kesenjangan pengetahuan yang penting juga
ada mengenai skrining yang tepat dan strategi pengobatan untuk ABU dalam
beberapa kelompok pasien, termasuk pasien dengan transplantasi ginjal, pasien
dengan neobladder ortotopik, pasien yang menjalani implantasi sendi prosedetik, dan
pasien dengan neutropenia. Ada kemungkinan yang menarik dan beragam untuk
penelitian di masa depan, mulai dari mendefinisikan faktor-faktor yang menentukan
kolonisasi kandung kemih daripada infeksi hingga mengeksplorasi pendekatan mana
yang akan meningkatkan kepatuhan dengan pedoman ABU. Kesadaran akan risiko
penggunaan antibiotik secara berlebihan pada pasien perorangan dan masyarakat
tampaknya semakin meningkat baik dalam kesadaran publik maupun di kalangan
profesional medis dan ada insentif untuk mengurangi kesalahan diagnosis ABU
sebagai CAUTI, termasuk pelaporan publik wajib rumah sakit. - Infeksi yang didapat
dan hukuman finansial untuk rumah sakit. Dalam iklim inilah suara-suara yang
mendesak kita untuk mengembangkan strategi yang lebih baik untuk diagnosis dan
penanganan ABU sekarang dapat didengar.