addendum

LAMPIRAN DOKUMEN PEMILIHAN

NOMOR : KU.03.02/PKJ-SUPAN-NT.II/06
TGL : 31 JANUARI 2019
SEMULA

Lampiran Dokumen Pemilihan

DAFTAR PERSONIL MANAJERIAL UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pengalaman Kerja Jumlah

No Jabatan dalam pekerjaan yang akan Tingkat Pendidikan
Nama Paket Pekerjaan No Profesional Sertifikat Kompetisi Kerja Personil
Paket dilaksanakan / Ijazah
(Tahun) (orang)

1 Pembangunan Pengaman 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pantai Namosain di Kota 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Kupang 3 Manager Keuangan D III Teknik Sipil 3 -- 1
4 Petugas K3 SMA/SMK/STM 3 -- 1
5 Pelaksana D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1

2 Pembangunan 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Sarana/Prasarana 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pengendalian Banjir Sungai 3 Manager Keuangan D III Teknik Sipil 3 -- 1
Motaain di Kabupaten Belu 4 Petugas K3 D III Teknik Sipil 3 -- 1
5 Pelaksana D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1

3 Pembangunan 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Sarana/Prasarana 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pengendalian Banjir Sungai 3 Manager Keuangan D III Teknik Sipil 3 -- 1
Oetuke di Kabupaten TTS 4 Petugas K3 D III Teknik Sipil 3 -- 1
5 Pelaksana D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1

4 LanjutanPembangunan 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Sarana/Prasarana 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pengendalian Banjir Sungai 3 Manager Keuangan D III Teknik Sipil 3 -- 1
Waekemiri di Kabupaten 4 Petugas K3 D III Teknik Sipil 3 -- 1
Manggarai Barat 5 Pelaksana D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1
 Pengalaman Kerja Jumlah
No Jabatan dalam pekerjaan yang akan Tingkat Pendidikan
Nama Paket Pekerjaan No Profesional Sertifikat Kompetisi Kerja Personil
Paket dilaksanakan / Ijazah
(Tahun) (orang)

5 Lanjutan Pembangunan 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pengaman Pantai 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Nangapanda di Kabupaten 3 Manager Keuangan D III Teknik Sipil 3 -- 1
Ende 4 Petugas K3 D III Teknik Sipil 3 -- 1
5 Pelaksana D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1

6 Lanjutan Pembangunan 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pengaman Pantai Larantuka 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
di Kabupaten Flores Timur 3 Manager Keuangan D III Teknik Sipil 3 -- 1
4 Petugas K3 D III Teknik Sipil 3 -- 1
5 Pelaksana D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1

7 Lanjutan Pembangunan 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pengaman Pantai Nangaroro 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
di Kabupaten Nagekeo 3 Manager Keuangan D III Teknik Sipil 3 -- 1
4 Petugas K3 D III Teknik Sipil 3 -- 1
5 Pelaksana D III Teknik Sipil 5 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1

Keterangan:
Personel manajerial yang ditawarkan sesuai dengan yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan, dengan ketentuan:
1. Personel manajerial yang disyaratkan meliputi jabatan: Manager Pelaksanaan/ Proyek, Manager Teknik, Manager Keuangan, dan Ahli/Petugas K3
2. Untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi:
a. Usaha Kecil tidak mensyaratkan Tenaga Ahli;
b. Usaha Menengah dan Usaha Besar tidak mensyaratkan Tenaga Teknisi atau Analis dan Operator.
3. Untuk pekerjaan yang memiliki tingkat risiko kecil, maka dapat mensyaratkan Petugas K3 atau Ahli K3 sedangkan untuk
pekerjaan yang masuk dalam kategori risiko besar maka mensyaratkan Ahli K3.
4. Kompetensi personel manajerial meliputi tingkat pendidikan dan pengalaman bekerja sesuai dengan jenis pekerjaan yang ditenderkan.
5. Sertifikat Kompetensi Kerja tidak dievaluasi pada saat pemilihan, dibuktikan saat rapat persiapan penunjukan penyedia.
6. Pengalaman kerja yang dihitung adalah pengalaman sesuai dengan jenis pekerjaan yang ditenderkan (bukan berdasarkan jabatan yang ditawarkan).
7. Pengalaman kerja dihitung per tahun tanpa memperhatikan lamanya pelaksanaan konstruksi (dihitung berdasarkan Tahun Anggaran)
MENJADI

Lampiran Dokumen Pemilihan

DAFTAR PERSONIL MANAJERIAL UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pengalaman Kerja Jumlah

No Jabatan dalam pekerjaan yang akan Tingkat Pendidikan
Nama Paket Pekerjaan No Profesional Sertifikat Kompetisi Kerja Personil
Paket dilaksanakan / Ijazah
(Tahun) (orang)

1 Pembangunan Pengaman 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pantai Namosain di Kota 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Kupang 3 Manager Keuangan S1/DIII Ekonomi 3 -- 1
4 Petugas K3 SMA/SMK/STM 3 -- 1
5 Pelaksana D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1

2 Pembangunan 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Sarana/Prasarana 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pengendalian Banjir Sungai 3 Manager Keuangan S1/DIII Ekonomi 3 -- 1
Motaain di Kabupaten Belu 4 Petugas K3 SMA/SMK/STM 3 -- 1
5 Pelaksana D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1

3 Pembangunan 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Sarana/Prasarana 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pengendalian Banjir Sungai 3 Manager Keuangan S1/DIII Ekonomi 3 -- 1
Oetuke di Kabupaten TTS 4 Petugas K3 SMA/SMK/STM 3 -- 1
5 Pelaksana D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1

4 LanjutanPembangunan 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Sarana/Prasarana 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pengendalian Banjir Sungai 3 Manager Keuangan S1/DIII Ekonomi 3 -- 1
Waekemiri di Kabupaten 4 Petugas K3 SMA/SMK/STM 3 -- 1
Manggarai Barat 5 Pelaksana D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1
 Pengalaman Kerja Jumlah
No Jabatan dalam pekerjaan yang akan Tingkat Pendidikan
Nama Paket Pekerjaan No Profesional Sertifikat Kompetisi Kerja Personil
Paket dilaksanakan / Ijazah
(Tahun) (orang)

5 Lanjutan Pembangunan 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pengaman Pantai 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Nangapanda di Kabupaten 3 Manager Keuangan S1/DIII Ekonomi 3 -- 1
Ende 4 Petugas K3 SMA/SMK/STM 3 -- 1
5 Pelaksana D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1

6 Lanjutan Pembangunan 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pengaman Pantai Larantuka 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
di Kabupaten Flores Timur 3 Manager Keuangan S1/DIII Ekonomi 3 -- 1
4 Petugas K3 SMA/SMK/STM 3 -- 1
5 Pelaksana D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1

7 Lanjutan Pembangunan 1 Manager Pelaksanaan/Proyek D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Pengaman Pantai 2 Manager Teknik D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
Nangaroro di Kabupaten 3 Manager Keuangan S1/DIII Ekonomi 3 -- 1
Nagekeo 4 Petugas K3 SMA/SMK/STM 3 -- 1
5 Pelaksana D III Teknik Sipil 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
6 Pembantu Pelaksana STM 3 SKT Sub Klasifikasi Bidang yang sesuai 1
7 Surveyor STM 3 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 1

Keterangan:
Personel manajerial yang ditawarkan sesuai dengan yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan, dengan ketentuan:
1. Personel manajerial yang disyaratkan meliputi jabatan: Manager Pelaksanaan/ Proyek, Manager Teknik, Manager Keuangan, dan Ahli/Petugas K3
2. Untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi:
a. Usaha Kecil tidak mensyaratkan Tenaga Ahli;
b. Usaha Menengah dan Usaha Besar tidak mensyaratkan Tenaga Teknisi atau Analis dan Operator.
3. Untuk pekerjaan yang memiliki tingkat risiko kecil, maka dapat mensyaratkan Petugas K3 atau Ahli K3 sedangkan untuk
pekerjaan yang masuk dalam kategori risiko besar maka mensyaratkan Ahli K3.
4. Kompetensi personel manajerial meliputi tingkat pendidikan dan pengalaman bekerja sesuai dengan jenis pekerjaan yang ditenderkan.
5. Sertifikat Kompetensi Kerja tidak dievaluasi pada saat pemilihan, dibuktikan saat rapat persiapan penunjukan penyedia.
6. Pengalaman kerja yang dihitung adalah pengalaman sesuai dengan jenis pekerjaan yang ditenderkan (bukan berdasarkan jabatan yang ditawarkan).
7. Pengalaman kerja dihitung per tahun tanpa memperhatikan lamanya pelaksanaan konstruksi (dihitung berdasarkan Tahun Anggaran)
contoh petunjuk pengisian
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Sesuai dengan Daftar Personel Manajerial

2. Nama Perusahaan : Perusahaan Peserta Tender
Sesuai dengan Daftar Personel Manajerial
3. Nama Personil : yang diusulkan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………….
5. Pendidikan (Lembaga Pendidikan, : …………………………………….
tempat dan tahun lama belajar,
dilampirkan rekaman ijasah
6. Penidikan Non Formal : …………………………………….
7. Penguasaan Bahasa Inggris : …………………………………….
dan bahasa Indonesia
8. Pengalaman Kerja
Tahun ini (2019)
a. Nama Kegiatan : (Contoh Pengaman Pantai, Pengendalian Banjir dll)
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten/Kota …………….
c. Pengguna Jasa : PPK
d. Nama Perusahaan : Perusahaan Peserta Tender
e. Uraian Tugas : Sesuai dengan Posisi dalam Daftar Usulan
Personel Manajerial
f. Waktu Pelaksanaan : Sesuai dengan Kontrak
g. Posisi Penugasan : Sesuai dengan Posisi dalam Daftar Usulan
Personel Manajerial
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tetap atau …….

Tahun Sebelumnya (contoh thn 2018,2017, 2016 dst)

a. Nama Kegiatan : (Contoh Pengaman Pantai, Pengendalian Banjir dll)
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten/Kota …………….
c. Pengguna Jasa : PPK
d. Nama Perusahaan : Perusahaan dimana Personel tersebut pernah bekerja
Sesuai dengan Posisi dalam Daftar Usulan
e. Uraian Tugas : Personel Manajerial
f. Waktu Pelaksanaan : Sesuai dengan Kontrak
Sesuai dengan Posisi dalam Daftar Usulan
g. Posisi Penugasan : Personel Manajerial
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tetap atau …….

dst

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka
saya siap untuk digugurkan dari posisi tender atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan

Kupang, 31 Januari 2019

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Penyedia Jasa Konstruksi

( ……………………….) ( ……………………………….)