Tatalaksana Survei Lampiran
Tatalaksana Survei Lampiran
(KARS)
BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
0
I. PENGANTAR
1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan
keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan,
penyelenggaraan, penilaian survei :
[ V ] untuk keterangan yang sesuai.
Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.
Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat
memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi
rumah sakit.
2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur
Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke
Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS
menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan
rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat
survei berlangsung.
4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan
perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang
lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah
mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior
pada kesempatan penelusurannya.
1
c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes
No.755/Menkes/Per/IV/2011).
d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan
terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan
survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.
e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan
Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO)
serta penerapannya.
f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa
bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80
%, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi
tingkat dasar, madya, utama atau paripurna
2
II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI
2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk
mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis
dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :
KELOMPOK STANDAR A B C D
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
> > >
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) > 80
80 80 80
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
> > >
(APK) > 20
80 80 80
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) > > >
> 20
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 20 80 80
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( > > >
> 20
TKP) 20 20 80
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis
sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :
Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar
lajur B = Madya
lajur C = Utama
lajur D = Paripurna
3
III DATA RUMAH SAKIT
Nama RS
Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.
Alamat
lengkap
No tel
langsung
No faksimil
Alamat web
Jumlah TT
Klasifikasi RS
Nama Pemilik
Tulis lengkap
Alamat
pemilik
lengkap
No tel
langsung
No faksimil
Alamat web
4
IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-
mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,
Ketua Badan
Pengawas
Direktur
Utama
Rumah Sakit
Ketua
Komite Medis
Penanggung
jawab
pelayanan
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
penunjang
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
keperawatan
Penanggung
jawab
administrasi
dan keuangan
Penanggung
jawab
persiapan
akreditasi
Penanggung
jawab
pembayaran
biaya survei
5
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak
manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :
Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang
tersebut di
Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).
6
VI PERIZINAN YANG DIMILIKI
Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.
7
VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT
8
VIII. SARANA RUMAH SAKIT
1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur
jalan yang dapat dilalui kendaraan roda – 4.
9
IX. PERSIAPAN SURVEI
Nama
lengkap
Jabatan
Alamat
No.telp
No.HP
10
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada
tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
................................,...........................
.............................................................................
*) Pimpinan tertinggi di RS
1
------------------
1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Rumah
Sakit, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei akreditasi rumah sakit di
RS. ……….PADA Tanggal ….sd……..
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit
mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan
wawancara, melakukan observasi dan diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya rumah sakit ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau
dilihat.
(....................................................)
Nama Lengkap
SURAT TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit, memberi tugas kepada :
NO NAMA SURVEIOR KEDUDUKAN BIDANG TUGAS
1. Manajemen Anggota 1. Manajemen Penggunaan Obat
2. Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Tata kelola, Kepemimpinan dan
Pengaturan
4. Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan
5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf
6. Manajemen komunikasi dan
Informasi*
2. Medis Ketua Tim 1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
2. Asesmen Pasien
3. Pelayanan pasien
4. Pelayanan Anestesi dan Bedah
5. Manajemen komunikasi dan
Informasi
6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf*
3. Keperawatan Anggota 1. Hak Pasien dan Keluarga
2. Sasaran Keselamatan pasien
3. Sasaran MDGs
4. Pendidikan Pasien dan Keluarga
5. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf*
7. Manajemen Komunikasi dan
Informasi*
Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Ketua
Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Surveior Keperawatan
Manajemen Medis
Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Medis Surveior Keperawatan
Manajemen
1
(TKP)
10.00 - 10.15 REHAT KOPI
10.15 - 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur PPK, SKP, PPI
(APK, AP, PP,
PAB)
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 15.30
Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll.dihadiri oleh
seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling
masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
15.30 - 16.00 Pertemuan Surveior
Hari ke empat
08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.15 Telusur LANJUTAN , MKI
10.15 - 10.30 REHAT KOPI
10.30 – 12.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non medis
MD : KPS Medis
PW : KPS Perawat
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit Conference
Penutupan
2
FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
DIAGNOSA :
PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
HPK6.3 Persetujuan Umum
1
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk
darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko
tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan
percobaan klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi
alternative
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan
alternatif operasi
ASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
AP.1.3 Kebutuhan medis pasien
2
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
AP.1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam
setelah masuk dirawat
AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum
operasi
AP.1.6 Asesmengizi dan status fungsional
AP.1.7 Asesmennyeri saat masuk
AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang
akanmeninggal
AP.1.10 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi,
pendengaran, mata, dll)
AP.1.11 Asesmenawal untuk rencana
keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit
AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien
akut (SOAP)
PP.2.1 Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan
PPK.2 Asesmen kebutuhan
pendidikanpasiendankeluarga
PAB.3 Asesmen pra sedasi (moderatdandalam)
Monitoring selama sedasi
3
PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
MPO.4. Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam
3 medis
MPO.7 Efekobat yang tidak diharapkan (adverse
effect)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
PPK.2.1 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi
4
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan
Nama orang yang menyetujuimenerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien
5
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
KPS.12
1
2
3
4
5
PEMERIKSAAN FASILITAS
No RUANGAN KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi;
penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi,
tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
1. Ruang Bayi
2. Ruang Anak
3. Ruang ICU
4. Ruang OK
5. Laboratorium
6. Radiologi
7. Sterilisasi Sentral
8. Gizi/Dapur
7. Laundry
9. Gudang Umum
1
14. Ruang Boiler
15. Genset
17. IPAL
18. Incinerator
19. Atap
2
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
yang berlaku Lebih ketat dari Regulator yang melakukan
Standar inspeksi on-site untuk menilai
kepatuhan melaksanakan P.P
Nama ( ya/tidak ) Nama P.P Bagaimana kaitannya ( ya/tidak )
Standar dengan standar
APK.5
HPK.1.6
HPK.2.3
HPK.6
HPK.6.2
HPK.11
1
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
AP.1.8
AP.3
AP.5
AP.5.8
AP.6
AP.6.1
AP.6.2
AP.6.7
PP.4.1
2
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
PAB.1
PAB.2
MPO.2
MPO.3
MPO.4.2
MPO.5
MPO.6
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
(berlanjut)
3
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
PPI.3
PPI.10.6
TKP.6
MFK.5
MFK.9.2
P.P. = PeraturanPerundangan
(berlanjut)
4
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
KPS.1.1
KPS.9
KPS.12
KPS.13
KPS.15
KPS.16
MKI.11
MKI.12
MKI.18
MKI.19,4
MKI.20.2
P.P = PeraturanPerundangan
5
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
(EXTERNAL AUDITING BODY)
NamaInstansi Tanggal Apakahada Jika ya, Departemen mana yang Berapa lama Tanggalberapa Apakah auditor
Pemerintah, Audit Rekomendasi teridentifikasidalamlaporan dibutuhkan standardicapai harus
Badan Regulator, Setem- Ya/Tidak (Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar mencapaistandar ? kembaliuntukvali
atau Pat , (contoh, 9 hari, 6 -
Evaluator yang Operasi, Laboeratorium) bulan) dasi data
melakukan Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RS ............................................