PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS OMBEN
Jl. Trunojoyo No. 32 Kec Omben 69291 Sampang TELP. (0323) 781153 – 781118
Website : http//pkm-omben.sampangkab.go.id Email : puskesmasomben@gmail.com

INSTRUMEN MONITORING PROSEDUR

Nama Program :
Kegiatan Kegiatan :
Tanggal Pelaksanaan :
Nama yang dimonitor :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menerima pasien masuk ruang kia setelah
pendaftaran dari loket?
2 Apakah Apakah petugas mempersiapkan kartu ibu?
3 Apakah Petugas memberikan form laboratorium untuk pemeriksaan
DL, reduksi, protein, gol-da, GDS, PPIA ( rapit test, VDRL)
untuk pasien baru dan pemeriksaan hep B untuk semua ibu
hamil?
4 Apakah Apakah petugas melakukan anamnesa lengkap apa pasien
baru dan anamnesa lanjutan pada pasien lama?
5 Apakah Petugas melakukan pengukuran tekanan darah, BB,TB, dan
LILA?
6 Apakah Apakah petugas meminta pasien untuk berbaring di tempat
tidur pada saat akan melakukan pemeriksaan?
7 Apakah Petugas melakukan inspeksi?
8 Apakah Petugas Petugas melakukan palpasi /Leopold 1 s/d 4
Apakah Petugas melakukan auskultasi dengan dopler untuk
mendengarkan DJJ?
Apakah Petugas memberi imunisasi TT bila pasien belum mendapat
imunisasi TT?
Apakah Petugas melakukan pendeteksian pada pasien untuk
kehamilan normal atau kehamilan beresiko?
Apakah Petugas memberitahu hasil pemeriksaan dan memberikan
konseling seputar kehamilan?
Apakah Petugas melakukan follow up untuk pemeriksaan
laboratorium pada trimester III?
Apakah Petugas melakukan integrasi melalui rujukan internal atau
eksternal bila terdapat indikasi kehamilan beresiko?
Apakah Petugas mencatat dalam dokumen pencatatan dan pelaporan
dan memberitahu tanggal kunjungan berikutnya?

CR = …..%
Omben, ……………….

PJ Program / Auditor

(………...………..)