Anda di halaman 1dari 2

Formulir Pendaftaran Lomba Essay Mahasiswa

Tingkat Nasional

Pekan Ilmiah Fisika XXIX

Universitas Negeri Semarang Tahun 2018

“Kontribusi Generasi Muda untuk Memperkokoh Jati Diri Bangsa


melalui Inovasi IPTEK dan Sains”

1. NAMA :
2. NIM :
3. ASAL PERGURUAN TINGGI :
4. JURUSAN/ FAKULTAS :
5. ANGKATAN :
6. ALAMAT :
7. ALAMAT KOS (JIKA ADA) :
8. NO HP :
9. ALAMAT EMAIL :
10. JUDUL ESSAY :
11. DATA REKENING (KEPERLUAN ADMINISTRASI)
a. NO REKENING :
b. BANK :
c. ATAS NAMA :
12. DATA ANGGOTA KELOMPOK (JIKA ADA)
a. ANGGOTA KELOMPOK 1
NAMA :
NIM :
JURUSAN/FAKULTAS :
ANGKATAN :

b. ANGGOTA KELOMPOK 2
NAMA :
NIM :
JURUSAN/FAKULTAS :
ANGKATAN :

Anda mungkin juga menyukai