DATA GURU PAMONG/TUTOR AKADEMIK 1 SMA TERBUKA

Pamong
SEKOLAH INDUK SMAAkademik 1 Andir
BINA NEGARA 1 BALEENDAH

Kabupaten/Kota : Bandung
A. IDENTITAS SEKOLAH INDUK
1 Nama Sekolah SMA BINA NEGARA 1 BALEENDAH
2 NSS 302020826070 NPSN 20227830
3 Alamat Sekolah JALAN RAYA ANDIR NO. 216 KELURAHAN ANDIR KEC. BALEENDAH
B. IDENTITAS PAMONG/TUTOR
4 Nama Lengkap Rina Setiawati
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3204325204760010 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin Perempuan

7 Tempat, Tanggal Lahir Bandung 1 2 0 4 1 9 7 6
8 Nama Ibu Kandung Imas Juarsih
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Kp.Uak
Dusun 0 9 0 7
Kelurahan / Desa Andir 40 0 3 7 5
Kecamatan Baleendah
Kabupaten / Kota Bandung
Propinsi Jawa Barat
10 Agama Islam
11 N P W P
12 Pendidikan Terakhir S-1
13 Status Kawin Belum Kawin
14 Nama Suami / Istri --
Pekerjaan Suami / Istri -
Jika PNS, NIP -
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai GTY/PTY
Jika PNS, NIP -
16 NIY/NIGK 1785.3585.0716.2105
17 Unit Kerja SMA Bina Negara 1 Baleendah
18 Alamat Unit Kerja Jl.Raya Andir No.216
19 NUPTK -
20 Status Aktif Aktif
21 SK Pengangkatan 28/YGBN/SK/VII/2016
22 TMT Pengangkatan 0 1 0 7 2 0 1 6
23 Lembaga Pengangkat Yayasan
24 SK CPNS -
25 T M T C P N S
26 T M T P N S
27 Pangkat / Golongan -
28 Nomor Rekening 089501039194530 BRI

Baleendah, 04 Desember 2017

Guru Pamong

Page 1
Pamong Akademik 1 Andir Rina Setiawati.,S.E

Page 2
 DATA GURU PAMONG/TUTOR AKADEMIK 1 SMA TERBUKA
Pamong Akademik 2 Andir

Kabupaten/Kota : Bandung
A. IDENTITAS SEKOLAH INDUK
1 Nama Sekolah SMA BINA NEGARA 1 BALEENDAH
2 NSS 302020826070 NPSN 20227830
3 Alamat Sekolah JALAN RAYA ANDIR NO. 216 KELURAHAN ANDIR KEC. BALEENDAH
B. IDENTITAS PAMONG/TUTOR
4 Nama Lengkap Oman Komarudin
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3204321705770010 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin Laki-Laki

7 Tempat, Tanggal Lahir Banjarsari 1 7 0 5 1 9 7 7
8 Nama Ibu Kandung Yayah Komariah
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jln. Raya Banjaran
Dusun Kp. Babakan Tanjung 0 5 1 0
Kelurahan / Desa Andir 4 0 3 7 5
Kecamatan Baleendah
Kabupaten / Kota Bandung
Propinsi Jawa Barat
10 Agama Islam
11 N P W P 7 7 2 9 4 8 6 2 6 4 4 5 0 0 0
12 Pendidikan Terakhir S-1
13 Status Kawin Kawin
14 Nama Suami / Istri Siti Suaibah
Pekerjaan Suami / Istri Guru
Jika PNS, NIP -
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai GTY/PTY
Jika PNS, NIP -
16 NIY/NIGK 1785.3585.0705.1020
17 Unit Kerja SMA Bina Negara 1 Baleendah
18 Alamat Unit Kerja Jl.Raya Andir No.216
19 NUPTK 5849755657200012
20 Status Aktif Aktif
21 SK Pengangkatan 02/YPBN/SK/VII/2005
22 TMT Pengangkatan 0 1 0 7 2 0 0 5
23 Lembaga Pengangkat Yayasan
24 SK CPNS -
25 T M T C P N S
26 T M T P N S
27 Pangkat / Golongan -
28 Nomor Rekening 089501034333537 BRI

Baleendah, 04 Desember 2017

Guru Pamong

Page 1
Pamong Akademik 2 Andir Oman Komarudin., S.Pd.I

Page 2
 DATA GURU PAMONG/TUTOR AKADEMIK 1 SMA TERBUKA
Pamong Keterampilan Andir

Kabupaten/Kota : Bandung
A. IDENTITAS SEKOLAH INDUK
1 Nama Sekolah SMA BINA NEGARA 1 BALEENDAH
2 NSS 302020826070 NPSN 20227830
3 Alamat Sekolah JALAN RAYA ANDIR NO. 216 KELURAHAN ANDIR KEC. BALEENDAH
B. IDENTITAS PAMONG/TUTOR
4 Nama Lengkap Theresia Sugiyarti
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3204326604790002 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin Perempuan

7 Tempat, Tanggal Lahir Bandung 2 6 0 4 1 9 7 6
8 Nama Ibu Kandung Maria Margaretha Wangsih
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl .Raya Andir No.148
Dusun Kp.Cibadak 0 1 0 5
Kelurahan / Desa Andir 4 0 3 7 5
Kecamatan Baleendah
Kabupaten / Kota Bandung
Propinsi Jawa Barat
10 Agama khatolik
11 N P W P
12 Pendidikan Terakhir SMA
13 Status Kawin Belum Kawin
14 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai GTY/PTY
Jika PNS, NIP
16 NIY/NIGK 1785.3585.0711.2036
17 Unit Kerja SMA Bina Negara 1 Baleendah
18 Alamat Unit Kerja Jl.Raya Andir No.216
19 NUPTK
20 Status Aktif Aktif
21 SK Pengangkatan 02/YGBN/SK/VII/2011
22 TMT Pengangkatan 0 1 0 7 2 0 1 1
23 Lembaga Pengangkat Yayasan
24 SK CPNS
25 T M T C P N S
26 T M T P N S
27 Pangkat / Golongan -
28 Nomor Rekening 1108101570046208 Batara Post

Baleendah, 04 Desember 2017

Guru Pamong

Page 1
Pamong Keterampilan Andir Theresia Sugiyarti

Page 2
 DATA GURU PAMONG/TUTOR AKADEMIK 1 SMA TERBUKA
Pamong Akademik 1 Parunghalang

Kabupaten/Kota : Bandung
A. IDENTITAS SEKOLAH INDUK
1 Nama Sekolah SMA BINA NEGARA 1 BALEENDAH
2 NSS 302020826070 NPSN 20227830
3 Alamat Sekolah JALAN RAYA ANDIR NO. 216 KELURAHAN ANDIR KEC. BALEENDAH
B. IDENTITAS PAMONG/TUTOR
4 Nama Lengkap Dedi Setiadi
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3204322201820000 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin Laki Laki

7 Tempat, Tanggal Lahir Bandung 2 2 0 1 1 9 8 2
8 Nama Ibu Kandung Ai Sumiati
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jln Raya Andir
Dusun Kp.Cibadak 0 2 0 5
Kelurahan / Desa Andir 4 0 3 7 5
Kecamatan Baleendah
Kabupaten / Kota Bandung
Propinsi Jawa Barat
10 Agama Islam
11 N P W P
12 Pendidikan Terakhir S-1
13 Status Kawin Kawin
14 Nama Suami / Istri Eka Purnamasari
Pekerjaan Suami / Istri Guru
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai GTY/PTY
Jika PNS, NIP
16 NIY/NIGK 1785.3585.0713.1050
17 Unit Kerja SMA Bina Negara 1 Baleendah
18 Alamat Unit Kerja Jl.Raya Andir No.216
19 NUPTK
20 Status Aktif Aktif
21 SK Pengangkatan 02/YGBN/SK/VII/2013
22 TMT Pengangkatan 0 1 0 7 2 0 1 3
23 Lembaga Pengangkat Yayasan
24 SK CPNS
25 T M T C P N S
26 T M T P N S
27 Pangkat / Golongan -
28 Nomor Rekening 0066118665100 BJB

Baleendah, 04 Desember 2017

Guru Pamong

Page 1
Pamong Akademik 1 Parunghalang Dedi Setiadi., S.Pd.I

Page 2
 DATA GURU PAMONG/TUTOR AKADEMIK 1 SMA TERBUKA
Pamong Akademik 2 Parunghalang

Kabupaten/Kota : Bandung
A. IDENTITAS SEKOLAH INDUK
1 Nama Sekolah SMA BINA NEGARA 1 BALEENDAH
2 NSS 302020826070 NPSN 20227830
3 Alamat Sekolah JALAN RAYA ANDIR NO. 216 KELURAHAN ANDIR KEC. BALEENDAH
B. IDENTITAS PAMONG/TUTOR
4 Nama Lengkap Yogi Ari Sundang
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 1674022010920006 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin Laki-Laki

7 Tempat, Tanggal Lahir Prabumulih 2 0 1 0 1 9 9 2
8 Nama Ibu Kandung Rosnaini
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Perumnas Sukajadi Blok B3 No. 20
Dusun 0 1 0 3
Kelurahan / Desa Sukajadi 3 1 1 1 1
Kecamatan Kec. Prabumulih Timur
Kabupaten / Kota Prabumulih
Propinsi Sumatera Selatan
10 Agama Islam
11 N P W P
12 Pendidikan Terakhir S-1
13 Status Kawin Belum Kawin
14 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai GTY/PTY
Jika PNS, NIP
16 NIY/NIGK 1785.3585.0716.1104
17 Unit Kerja SMA Bina Negara 1 Baleendah
18 Alamat Unit Kerja Jl.Raya Andir No.216
19 NUPTK
20 Status Aktif Aktif
21 SK Pengangkatan 27/YGBN/SK/VII/2014
22 TMT Pengangkatan 0 1 0 7 2 0 1 4
23 Lembaga Pengangkat Yayasan
24 SK CPNS
25 T M T C P N S
26 T M T P N S
27 Pangkat / Golongan -
28 Nomor Rekening 355601024992536 BRI

Baleendah, 04 Desember 2017

Guru Pamong

Page 1
Pamong Akademik 2 Parunghalang Yogi Ari Sundang., S.Pd

Page 2
 DATA GURU PAMONG/TUTOR AKADEMIK 2 SMA TERBUKA
SEKOLAHPamong
INDUK Keterampilan Parunghalag
SMA BINA NEGARA 1 BALEENDAH

Kabupaten/Kota : Bandung
A. IDENTITAS SEKOLAH INDUK
1 Nama Sekolah SMA BINA NEGARA 1 BALEENDAH
2 NSS 302020826070 NPSN 20227830
3 Alamat Sekolah JALAN RAYA ANDIR NO. 216 KELURAHAN ANDIR KEC. BALEENDAH
B. IDENTITAS PAMONG/TUTOR
4 Nama Lengkap Rani Puspitasari
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3204135602850008 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin Perempuan

7 Tempat, Tanggal Lahir Bandung 1 6 0 2 1 9 8 5
8 Nama Ibu Kandung Imas Nurhayati
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Komplek Griya Lestari
Dusun 0 3 0 6
Kelurahan / Desa Banjaran Wetan 40 0 3 7 7
Kecamatan Banjaran Wetan
Kabupaten / Kota Bandung
Propinsi Jawa Barat
10 Agama Islam
11 N P W P 7 4 9 8 2 7 8 1 2 4 4 5 0 0 0
12 Pendidikan Terakhir S-1
13 Status Kawin Kawin
14 Nama Suami / Istri Budi Ari Haryanto
Pekerjaan Suami / Istri PNS
Jika PNS, NIP 197712052005011007
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai GTY/PTY
Jika PNS, NIP
16 NIY/NIGK 1785.3585.0704.2033
17 Unit Kerja SMA Bina Negara 1 Baleendah
18 Alamat Unit Kerja Jl.Raya Andir No.216
19 NUPTK 2548763664300022
20 Status Aktif Aktif
21 SK Pengangkatan 15/YPBN/SK/VII/2004
22 TMT Pengangkatan 0 1 0 7 2 0 0 4
23 Lembaga Pengangkat Yayasan
24 SK CPNS -
25 T M T C P N S
26 T M T P N S
27 Pangkat / Golongan -
28 Nomor Rekening 0012931522100 BJB

Baleendah, 04 Desember 2017

Guru Pamong

Page 1
Pamong Keterampilan Parunghalag
Rani Puspitasari., S.Pd.I

Page 2
 DATA GURU PAMONG/TUTOR KETERAMPILAN SMA TERBUKA
SEKOLAHPamong Akademik
INDUK SMA 1 Mangunjaya
BINA NEGARA 1 BALEENDAH

Kabupaten/Kota : Bandung
A. IDENTITAS SEKOLAH INDUK
1 Nama Sekolah SMA BINA NEGARA 1 BALEENDAH
2 NSS 302020826070 NPSN 20227830
3 Alamat Sekolah JALAN RAYA ANDIR NO. 216 KELURAHAN ANDIR KEC. BALEENDAH
B. IDENTITAS PAMONG/TUTOR
4 Nama Lengkap Lilis Nurhayati
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3204165607850006 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin Perempuan

7 Tempat, Tanggal Lahir Bandung 1 6 0 7 1 9 8 5
8 Nama Ibu Kandung Isur
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl. Mekarjaya
Dusun Kp. Ciheulang 0 4 0 4
Kelurahan / Desa Mekarjaya 4 0 3 7 9
Kecamatan Arjasari
Kabupaten / Kota Bandung
Propinsi Jawa Barat
10 Agama Islam
11 N P W P 6 6 6 0 8 4 8 5 0 4 4 5 0 0 0
12 Pendidikan Terakhir S1
13 Status Kawin Kawin
14 Nama Suami / Istri Ejang Wayudin., S.Pd.I
Pekerjaan Suami / Istri Guru
Jika PNS, NIP -
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai GTT
Jika PNS, NIP --
16 NIY/NIGK -
17 Unit Kerja SMA Bina Negara 1 Baleendah
18 Alamat Unit Kerja Jl. Raya Andir No. 216 Kecamatan Baleendah
19 NUPTK -
20 Status Aktif Aktif
21 SK Pengangkatan 130 /I.02.10/SMABN/SK/IX/2017
22 TMT Pengangkatan 0 1 0 9 2 0 1 7
23 Lembaga Pengangkat Yayasan
24 SK CPNS -
25 T M T C P N S
26 T M T P N S
27 Pangkat / Golongan -
28 Nomor Rekening 1300013640183 BNI

Baleendah, 04 Desember 2017

Guru Pamong

Page 1
Pamong Akademik 1 Mangunjaya
Lilis Nurhayati., S.Pd

Page 2
 DATA GURU PAMONG/TUTOR KETERAMPILAN SMA TERBUKA
SEKOLAHPamong Akademik
INDUK SMA 2 Mangunjaya
BINA NEGARA 1 BALEENDAH

Kabupaten/Kota : Bandung
A. IDENTITAS SEKOLAH INDUK
1 Nama Sekolah SMA BINA NEGARA 1 BALEENDAH
2 NSS 302020826070 NPSN 20227830
3 Alamat Sekolah JALAN RAYA ANDIR NO. 216 KELURAHAN ANDIR KEC. BALEENDAH
B. IDENTITAS PAMONG/TUTOR
4 Nama Lengkap Rosa Arini
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3515165404910006 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin Perempuan

7 Tempat, Tanggal Lahir Bandung 1 4 0 4 1 9 9 1
8 Nama Ibu Kandung Muntiani
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl. Blokdesa
Dusun 0 3 0 6
Kelurahan / Desa Banjaran Wetan 40 0 3 7 7
Kecamatan Banjaran
Kabupaten / Kota Bandung
Propinsi Jawa Barat
10 Agama Islam
11 N P W P
12 Pendidikan Terakhir D3
13 Status Kawin Kawin
14 Nama Suami / Istri Imam Zatnika Winandar
Pekerjaan Suami / Istri Guru
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai GTY/PTY
Jika PNS, NIP --
16 NIY/NIGK 1785.3585.0716.2133
17 Unit Kerja SMA Bina Negara 1 Baleendah
18 Alamat Unit Kerja Jl.Raya Andir No.216 Kecamatan Baleendah
19 NUPTK -
20 Status Aktif Aktif
21 SK Pengangkatan 41/YGBN/SK/VII/2016
22 TMT Pengangkatan 0 1 0 7 2 0 1 6
23 Lembaga Pengangkat Yayasan
24 SK CPNS -
25 T M T C P N S
26 T M T P N S
27 Pangkat / Golongan -
28 Nomor Rekening 0489105814 BNI

Baleendah, 04 Desember 2017

Guru Pamong

Page 1
Pamong Akademik 2 Mangunjaya
Rosa Arini., D.Hs

Page 2
 DATA GURU PAMONG/TUTOR KETERAMPILAN SMA TERBUKA
SEKOLAHPamong
INDUK Keterampilan Mangunjaya
SMA BINA NEGARA 1 BALEENDAH

Kabupaten/Kota : Bandung
A. IDENTITAS SEKOLAH INDUK
1 Nama Sekolah SMA BINA NEGARA 1 BALEENDAH
2 NSS 302020826070 NPSN 20227830
3 Alamat Sekolah JALAN RAYA ANDIR NO. 216 KELURAHAN ANDIR KEC. BALEENDAH
B. IDENTITAS PAMONG/TUTOR
4 Nama Lengkap Muhamad Yoga Juandana
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3204162201930003 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin Laki-laki

7 Tempat, Tanggal Lahir Bandung 22 2 0 1 1 9 9 3
8 Nama Ibu Kandung Imas Nurhayati
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl. Raya Mangunjaya
Dusun Janggol 0 2 0 6
Kelurahan / Desa Mangunjaya 4 0 3 7 9
Kecamatan Arjasari
Kabupaten / Kota Bandung
Propinsi Jawa Barat
10 Agama Islam
11 N P W P
12 Pendidikan Terakhir SMA
13 Status Kawin Belum kawin
14 Nama Suami / Istri -
Pekerjaan Suami / Istri -
Jika PNS, NIP -
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai GTT
Jika PNS, NIP --
16 NIY/NIGK -
17 Unit Kerja -
18 Alamat Unit Kerja -
19 NUPTK -
20 Status Aktif Aktif
21 SK Pengangkatan 130 /I.02.10/SMABN/SK/IX/2017
22 TMT Pengangkatan 0 1 0 9 2 0 1 7
23 Lembaga Pengangkat Yayasan -
24 SK CPNS -
25 T M T C P N S
26 T M T P N S
27 Pangkat / Golongan -
28 Nomor Rekening 0205507360 BNI

Baleendah, 04 Desember 2017

Guru Pamong

Page 1
Pamong Keterampilan Mangunjaya
M. Yoga Juandana

Page 2