INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

1. DATOS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO

1.1 RAZÓN SOCIAL: 1.2 ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA:

1.3 CIIU: 1.4 N° TRABAJADORES:

1.6 CALLE PRINCIPAL/NÚMERO/INTERSECCIÓN. REFERENCIAS 1.6.1 PARROQUIA /CANTÓN

GEOGRÁFICAS DE UBICACIÓN:

1.7 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 1.7.1 EMAIL

1.8 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE SEGURIDAD EN 1.8.1 EMAIL

EL TRABAJO:

1.9 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE SALUD EN EL 1.9.1 EMAIL

TRABAJO:

2. DATOS DEL TRABAJADOR

2.1 NOMBRES DEL TRABAJADOR 2.2 EDAD 2.3 GÉNERO 2.4 INSTRUCCIÓN
2.4.1 NINGUNA ( )
2.4.2 BÁSICA ( )
2.4.3 MEDIA ( )
2.6 CEDULA DE 2.7 ESTADO CIVIL 2.8 CALLE PRINCIPAL/NÚMERO/INTERSECCIÓN.
CIUDADANÍA REFERENCIAS GEOGRÁFICAS DE UBICACIÓN.

2.11 EXPERIENCIA LABORAL 2.12 ACTIVIDAD LABORAL CONTRATADA.

2.14 HORARIO DE TRABAJO

REGULAR ( ROTATIVO
) ( )

3. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

3.2 CALLE O CARRETERA O SECTOR:

3.1 SITIO EN LA EMPRESA O LUGAR DEL ACCIDENTE :

3.3 CIUDAD: 3.4 FECHA DEL ACCIDENTE 3.5 HORA

3.7 PERSONAS ENTREVISTADAS

3.7.1 NOMBRE : 3.7.2 CARGO :
3.7.3 NOMBRE : 3.7.4 CARGO :

3.7.5 NOMBRE : 3.7.6 CARGO :

3.8 FECHA DE INVESTIGACIÓN

4. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE

4.1 AGENTES O ELEMENTOS MATERIALES DEL ACCIDENTE

4.1.1 Agente o Elemento Material del Accidente:

4.1.2 Parte del Agente

4.2 FUENTE O ACTIVIDAD DURANTE EL ACCIDENTE

4.3 ANÁLISIS DE TIPO DE CONTACTO

4.4 CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE

5. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
5.1 CAUSAS DIRECTAS:
5.1.1 CONDICIONES SUBESTÁNDAR:

5.1.2 ACCIONES SUBESTÁNDAR:

5.2 CAUSAS INDIRECTAS:

5.2.1 FACTORES DE TRABAJO:

5.2.2 FACTORES DEL TRABAJADOR:

5.3 CAUSAS BÁSICAS:

5.3.1 Identificación de peligros; medición, evaluación y control de riesgos. Cumple SI ( )
5.3.2 Vigilancia ambiental laboral y de la salud de los trabajadores. Cumple SI ( )
5.3.3 Investigación de accidentes y enfermedades profesionales u ocupacionales Cumple SI ( )
5.3.4 Equipo de protección individual y ropa de trabajo. Cumple SI ( )
5.3.5 Formación, capacitación y adiestramiento de los trabajadores Cumple SI ( )
5.3.6 Control operativo integral. Cumple SI ( )
6. MEDIDAS CORRECTIVAS
6.1 CORRECTIVAS DE LAS CAUSAS BÁSICAS.

6.2 CORRECTIVAS DE CAUSAS INDIRECTAS (FACTORES DEL TRABAJO Y FACTORES DEL TRABAJADOR).

6.3 CORRECTIVAS DE CAUSAS DIRECTAS (CONDICIONES Y ACCIONES SUBESTÁNDAR).

7. IDENTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
7.1 NOMBRE (S) DEL INVESTIGADOR (ES) 7.2 UNIDAD PROVINCIAL DE RIESGOS DEL
TRABAJO.
DE TRABAJO

1.5 RUC

1.6.2 CIUDAD 1.6.3 PROVINCIA

1.7.2 TELÉFONO CELULAR

1.8.2 TELÉFONO CELULAR

1.9.2 TELÉFONO CELULAR

ÓN 2.5 VINCULO LABORAL

2.4.4 SUPERIOR ( ) 2.5.1 PLANTILLA
SI ( )
2.4.5 CUARTO NO ( )
NIVEL
( )
2.9 TELÉFONO 2.10 CELULAR

2.13 ACTIVIDAD LABORAL CUMPLIDA.

DESDE (hh:mm) HASTA (hh:mm)

ARRETERA O SECTOR:

3.6 FECHA DE RECEPCIÓN DEL IESS

Cumple SI ( ) NO ( )
Cumple SI ( ) NO ( )
Cumple SI ( ) NO ( )
 Cumple SI ( ) NO ( )
Cumple SI ( ) NO ( )
Cumple SI ( ) NO ( )

OR).

7.3 FECHA DE ENTREGA DEL INFORME.