PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN

Jalan Gunung Agung No 82,Telpon (0361) 811419

BERITA ACARA REKONSILIASI LAPORAN BARANG MILIK DAERAH

ANTARA BENDAHARA PENGELUARAN DENGAN PENGURUS BARANG

Nomor : 900 / 650 /Dikes

Pada hari ini, Rabu tanggal Empat Belas bulan Pebruari Tahun Dua
Ribu Delapan Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Puskesmas .....
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas ......
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak menyatakan bahwa telah melakukan Rekonsiliasi Data

Barang Milik Daerah ( BMD ) Puskesmas ............. dengan cara
membandingkan data Barang Milik Daerah pada Laporan Barang Milik Daerah
Puskesmas ............. yang direkap dari Unit Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas ............. dan Laporan Keuangan Puskesmas ............. pada Tahun
Anggaran 2017. Hal-hal penting lainnya mengenai data Barang Milik Daerah
terkait penyusunan laporan barang disajikan dalam lampiran Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk bahan penyusunan Laporan
Barang Milik Daerah periode 1 Januari s/d 31 Desember 2017, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pengurus Barang Bendahara Pengeluaran
Puskesmas ............. Puskesmas .............

....................................... ............................................
NIP. ............................... NIP. ...........................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .............

.................................................
...............................
NIP. ...............................
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
Jalan Gunung Agung No 82,Telpon (0361) 811419

BERITA ACARA REKONSILIASI LAPORAN BARANG MILIK DAERAH

ANTARA PENGURUS BARANG DENGAN BIDANG ASET

Nomor : 900 / 652 /Dikes

Pada hari ini, Rabu tanggal Empat Belas bulan Pebruari Tahun Dua
Ribu Delapan Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas ......
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : I Nyoman Arianta, SH

NIP : 19690701199803 1 005
Jabatan : Kepala Bidang Aset Badan Keuangan Daerah Kab. Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak menyatakan bahwa telah melakukan Rekonsiliasi Data

Barang Milik Daerah ( BMD ) Puskesmas ..... dengan cara membandingkan
data Barang Milik Daerah pada Laporan Barang Milik Daerah Puskesmas .....
yang direkap dari Unit Pengurus Barang Puskesmas ..... dan Laporan
Keuangan Puskesmas ..... pada Tahun Anggaran 2017. Hal-hal penting
lainnya mengenai data Barang Milik Daerah terkait penyusunan laporan
barang disajikan dalam lampiran Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk bahan penyusunan Laporan
Barang Milik Daerah periode 1 Januari s/d 31 Desember 2017, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Bidang Aset Badan Keuangan Daerah Pengurus Barang Pembantu

Kab. Tabanan Puskesmas .....

............................................
NIP. ...........................
I Nyoman Arianta, SH
NIP. 19690701 199803 1 005

Mengetahui,
Kepala Badan Keuangan Daerah Kab. Tabanan

Dewa Ayu Sri Budiarti, SE

Pembina Tk.I/IVb
NIP. 19640422 198903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
Jalan Gunung Agung No 82,Telpon (0361) 811419

BERITA ACARA REKONSILIASI LAPORAN BARANG MILIK DAERAH

ANTARA PENGURUS BARANG DENGAN BIDANG AKUTANSI

Nomor : 900 / 653 /Dikes

Pada hari ini, Rabu tanggal Empat Belas bulan Pebruari Tahun Dua
Ribu Delapan Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas ......
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : I Putu Adi Artana, SE, M.Si

NIP : 19710903 199603 1 002
Jabatan : Kepala Bidang Akuntansi dan Pelaporan Badan Keuangan
Daerah Kabupaten Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak menyatakan bahwa telah melakukan Rekonsiliasi Data

Barang Milik Daerah ( BMD ) Puskesmas ..... dengan cara membandingkan
data Barang Milik Daerah pada Laporan Barang Milik Daerah Badan Akuntansi
dan Pelaporan Badan Keuangan Daerah Kab. Tabanan yang direkap dari Unit
Pengurus Barang Puskesmas ..... dan Laporan Keuangan Badan Akuntansi
dan Pelaporan Badan Keuangan Daerah Kab. Tabanan pada Tahun Anggaran
2017. Hal-hal penting lainnya mengenai data Barang Milik Daerah terkait
penyusunan laporan barang disajikan dalam lampiran Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk bahan penyusunan Laporan
Barang Milik Daerah periode 1 Januari s/d 31 Desember 2017, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Bidang Akuntansi dan Pelaporan Pengurus Barang
Badan Keuangan Daerah Kab Tabanan Puskesmas .....

...........................................
I Putu Adi Artana, SE, M.Si NIP. ................................
NIP. 19710903 199603 1 002

Mengetahui,
Kepala Badan Keuangan Daerah Kab. Tabanan

Dewa Ayu Sri Budiarti, SE

Pembina Tk.I/IVb
NIP. 19640422 198903 2 012