SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No.KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saai ini surat pernyataan ini
ditandatangani, saya menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar
Rp. ………………………. (……………..……………………………………….) .perbulan

Demkian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

…………………………………………
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Pimpinan di Instansi tempat bekerja
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No.KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan bahwa sampai dengan surat ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyatan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah Yang membuat pernyataan