Lampiran 1

Lampiran 1

Daftar Tujuan Kegiatan

Tahun Anggaran

Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

No Tujuan Perangkat Daerah Sasaran Perangkat Daerah Kegiatan yang mendukung capaian Tujuan Kegiatan
Sasaran Perangkat Daerah

1 2 3 4 5

Mewujudkan Pembangunan Meningkatkan derajat kesehatan Penyelenggaraan Operasional UPT Prosentase Operasional dam
masyarakat seutuhnya dan kualitas pelayanan kesehatan Puskesmas Benda Baru pemeliharaan rutin UPT Puskesmas
masyarakat terpenuhi
1

Mewujudkan Pembangunan Meningkatkan derajat kesehatan Pelayanan Jaminan Kesehatan Terselenggaraanya Pelayanan Jaminan
masyarakat seutuhnya dan kualitas pelayanan kesehatan FKTP Puskesmas Benda Baru Kesehatan FKTP Puskesmas Benda
masyarakat Baru
2

Catatan: Tangerang Selatan, 1 November 2017

1. Kolom 1 berisi nomor urut KPA Puskesmas Benda Baru
2. Kolom 2 berisi uraian tentang tujuan sesuai dengan Dokumen Renstra
3. Kolom 3 berisi uraian tentang sasaran yang ada dalam dokumen Perjanjian Kinerja
4. Kolom 4 berisi Kegiatan Utama yang mendukung capaian tujuan strategis
5. Kolom 5 berisi uraian tentang Tujuan Kegiatan Utama ( drg. Endang Kurniawan, MM)
NIP. 19760219 200801 1 004
 Lampiran 2

DAFTAR RISIKO
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan
Nama Kegiatan :
Mewujudkan Pembangunan masyarakat seutuhnya
Tujuan Kegiatan :
Prosentase Operasional dam pemeliharaan rutin UPT Puskesmas terpenuhi

No.
Pernyataan Risiko Dampak

(1) (2) (7)

1
Penyediaan biaya operasional UPT. Puskesmas Benda Baru

a Terjadinya kesalahan dalam memasukkan harga pada saat Kegiatan dalam anggaran tidak dapat
perencanaan. dilaksanakan
b Terdapat kegiatan yg penting tapi tidak dianggarkan
Kegiatan tidak dapat berjalan
c Pemborosan Keuangan Daerah
Pengenaan pajak yang tidak sesuai ketentuan, khususnya
pada pekerjaan yang dilaksanakan secara swakelola

2 Penyediaan biaya pemeliharaan UPT. Puskesmas Benda

Baru

a Terjadinya kesalahan dalam memasukkan harga pada saat Kegiatan dalam anggaran tidak dapat
perencanaan. dilaksanakan
b Terdapat kegiatan yg penting tapi tidak dianggarkan Kegiatan tidak dapat berjalan
e Pemborosan Keuangan Daerah
Pengenaan pajak yang tidak sesuai ketentuan, khususnya
pada pekerjaan yang dilaksanakan secara swakelola

Tangerang Selatan, 1 November 2017

KPA Puskesmas Benda Baru

( drg. Endang Kurniawan, MM)

NIP. 19760219 200801 1 004
 Lampiran 2

DAFTAR RISIKO
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan
Nama Kegiatan :
Pelayanan jaminan kesehatan nasional di FKTP Puskesmas Benda Baru
Tujuan Kegiatan :
Terselenggaraanya Pelayanan Jaminan Kesehatan FKTP Puskesmas Benda Baru

No.
Pernyataan Risiko Dampak

(1) (2) (7)

1
Dukungan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan
Terjadinya kesalahan dalam memasukkan harga pada saat Kegiatan dalam anggaran tidak dapat
a perencanaan. dilaksanakan
b Terdapat kegiatan yg penting tapi tidak dianggarkan Kegiatan tidak dapat berjalan
e Pemborosan Keuangan Daerah
Pengenaan pajak yang tidak sesuai ketentuan, khususnya
pada pekerjaan yang dilaksanakan secara swakelola

Tangerang Selatan, 1 November 2017

KPA Puskesmas Benda Baru

( drg. Endang Kurniawan, MM)

NIP. 19760219 200801 1 004
 Lampiran 3
Formulir Analisis Risiko
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan
Nama Kegiatan :
Pelayanan jaminan kesehatan nasional di FKTP Puskesmas Benda Baru
Tujuan Kegiatan :
Terselenggaraanya Pelayanan Jaminan Kesehatan FKTP Puskesmas Benda Baru

Skor Skor Skor Status

No Uraian Risiko
Kemungkinan Dampak
1 2 3 4 5

1 Dukungan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan

a Terjadinya kesalahan dalam memasukkan harga pada saat perencanaan. 2 4 8
b Terdapat kegiatan yg penting tapi tidak dianggarkan
2 4 8
c Pengenaan pajak yang tidak sesuai ketentuan, khususnya pada pekerjaan yang
3 2 6
dilaksanakan secara swakelola

Petunjuk Pengisian
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko berasal dari Dokumen Daftar Risiko
3 Kolom 3 berisi skor/nilai kemungkinan terjadinya risiko tersebut.
4 Kolom 4 berisi skor/nilai dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
5 Kolom 5 berisi perkalian antara kolom 6 dan kolom 7
 Lampiran 3
Formulir Analisis Risiko
Pemerintah Kota Tangerang Selatan
Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan
Nama Kegiatan :
Mewujudkan Pembangunan masyarakat seutuhnya
Tujuan Kegiatan :
Prosentase Operasional dam pemeliharaan rutin UPT Puskesmas terpenuhi

Skor Skor Dampak Skor Status

No Uraian Risiko
Kemungkinan
1 2 3 4 5

1 Penyediaan biaya operasional UPT. Puskesmas Benda Baru

a Terjadinya kesalahan dalam memasukkan harga pada saat perencanaan.

2 4 8

b Terdapat kegiatan yg penting tapi tidak dianggarkan

2 4 8
c Pengenaan pajak yang tidak sesuai ketentuan, khususnya pada pekerjaan yang
dilaksanakan secara swakelola 3 2 6

2 Penyediaan biaya pemeliharaan UPT. Puskesmas Benda Baru

a Terjadinya kesalahan dalam memasukkan harga pada saat perencanaan.
2 4 8

b Terdapat kegiatan yg penting tapi tidak dianggarkan 2 4 8

c Pengenaan pajak yang tidak sesuai ketentuan, khususnya pada pekerjaan yang
dilaksanakan secara swakelola 3 2 6

Petunjuk Pengisian
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko berasal dari Dokumen Daftar Risiko
3 Kolom 3 berisi skor/nilai kemungkinan terjadinya risiko tersebut.
4 Kolom 4 berisi skor/nilai dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
5 Kolom 5 berisi perkalian antara kolom 6 dan kolom 7
 Lampian 6

FORMULIR IDENTIFIKASI CELAH PENGENDALIAN

Pemerintah Kota Tangerang Selatan

Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan
Nama Kegiatan :
Mewujudkan Pembangunan masyarakat seutuhnya
Tujuan Kegiatan :
Prosentase Operasional dam pemeliharaan rutin UPT Puskesmas terpenuhi
PENGENDALIAN
NO RISIKO YANG SUDAH ADA YANG MASIH KET.
URAIAN E/ KE/ TE DIBUTUHKAN
1 2 3 4 5 6
Penyediaan biaya operasional UPT. Puskesmas
1 Benda Baru

Terjadinya kesalahan dalam memasukkan Membuat perencanaan di E

a harga pada saat perencanaan. anggaran selanjutnya.
Terdapat kegiatan yg penting tapi tidak Membuat perencanaan di E
b dianggarkan anggaran selanjutnya.
Pengenaan pajak yang tidak sesuai ketentuan, Tetap melakukan pembayaran TE Belanja di tempat
khususnya pada pekerjaan yang dilaksanakan pajak yang lain yang
secara swakelola bisa
c mengakomodir
pajak.

Penyediaan biaya pemeliharaan UPT.

2 Puskesmas Benda Baru

Terjadinya kesalahan dalam memasukkan Membuat perencanaan di E

a harga pada saat perencanaan. anggaran selanjutnya.
Terdapat kegiatan yg penting tapi tidak Membuat perencanaan di E
b dianggarkan anggaran selanjutnya.
Pengenaan pajak yang tidak sesuai ketentuan, Tetap melakukan pembayaran TE Belanja di tempat
khususnya pada pekerjaan yang dilaksanakan pajak yang lain yang
secara swakelola bisa
c mengakomodir
pajak.

Petunjuk Pengisian .... Tanggal ........................

1 Kolom 1 berisi no urut Kepala Perangkat Daerah
2 Kolom 2 berisi uraian risiko berasal dari Dokumen Daftar Risiko
3 Kolom 3 berisi Kegiatan Pengendalian yang sudah ada/dilakukan.
4 Kolom 4 berisi tingkat efektifitas (Efektif/Kurang Efektif/Tidak Efektif)
5 Kolom 5 berisi Kegiatan Pengendalian yang masih akan dikerjakan (.............................................)
6 Kolom 6 berisi informasi lainnya yang diperlukan terkait kolom 6 NIP.
 Lampian 6

FORMULIR IDENTIFIKASI CELAH PENGENDALIAN

Pemerintah Kota Tangerang Selatan

Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan
Nama Kegiatan :
Pelayanan jaminan kesehatan nasional di FKTP Puskesmas Benda Baru
Tujuan Kegiatan :
Terselenggaraanya Pelayanan Jaminan Kesehatan FKTP Puskesmas Benda Baru

PENGENDALIAN
NO YANG SUDAH ADA YANG MASIH KET.
URAIAN E/ KE/ TE DIBUTUHKAN
1 2 3 4 5 6
Dukungan Biaya Operasional Pelayanan
1 Kesehatan

Terjadinya kesalahan dalam memasukkan Membuat perencanaan E

harga pada saat perencanaan. untuk di anggrakan di
a anggaran selanjutnya.

Terdapat kegiatan yg penting tapi tidak Membuat perencanaan E

dianggarkan untuk di anggrakan di
b anggaran selanjutnya.

Tetap melakukan TE Belanja di tempat

pembayaran pajak yang lain yang
bisa
C
Pengenaan pajak yang tidak sesuai ketentuan, mengakomodir
khususnya pada pekerjaan yang dilaksanakan pajak.
secara swakelola

Petunjuk Pengisian Tangerang Selatan, 1 November 2017

1 Kolom 1 berisi no urut KPA Puskesmas Benda Baru
2 Kolom 2 berisi uraian risiko berasal dari Dokumen Daftar Risiko
3 Kolom 3 berisi Kegiatan Pengendalian yang sudah ada/dilakukan.
4 Kolom 4 berisi tingkat efektifitas (Efektif/Kurang Efektif/Tidak Efektif)
5 Kolom 5 berisi Kegiatan Pengendalian yang masih akan dikerjakan ( drg. Endang Kurniawan, MM)
6 Kolom 6 berisi informasi lainnya yang diperlukan terkait kolom 6 NIP. 19760219 200801 1 004
 RENCANA TINDAK PENGENDALIAN (RTP)
###
Lampiran 7
RENCANA TINDAK PENGENDALIAN (RTP)

Pemerintah Kota Tangerang Selatan

Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan
Kegiatan :
Mewujudkan Pembangunan masyarakat seutuhnya
Tujuan Kegiatan :
Prosentase Operasional dam pemeliharaan rutin UPT Puskesmas
terpenuhi
Penanggung
No. Pernyataan Risiko Uraian Rencana Tindak Pengendalian Target Waktu Keterangan
Jawab
1 2 3 4 5 6
1 Penyediaan biaya operasional UPT. Puskesmas Benda Baru
a Pengenaan pajak yang tidak sesuai ketentuan, khususnya pada Belanja di tempat yang lain yang bisa mengakomodir
pekerjaan yang dilaksanakan secara swakelola pajak. 6 bulan KPA
2 Penyediaan biaya pemeliharaan UPT. Puskesmas Benda Baru

a Pengenaan pajak yang tidak sesuai ketentuan, khususnya pada Belanja di tempat yang lain yang bisa mengakomodir
pekerjaan yang dilaksanakan secara swakelola pajak. 6 bulan KPA

Petunjuk Pengisian
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko berasal dari Dokumen Daftar Risiko
3 Kolom 3 berisi Kegiatan Pengendalian yang akan dilakukan yang berasal dari Lampiran 6 kolom 6.
4 Kolom 4 berisi waktu Kegiatan Pengendalian dilaksanakan
5 Kolom 5 berisi pihak yang bertanggung jawab untuk melaksanakan Kegiatan Pengendalian
6 Kolom 6 berisi informasi lainnya yang diperlukan terkait kolom 5
 RENCANA TINDAK PENGENDALIAN (RTP)
###
Lampiran 7
RENCANA TINDAK PENGENDALIAN (RTP)

Pemerintah Kota Tangerang Selatan

Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan
Kegiatan :
Pelayanan jaminan kesehatan nasional di FKTP Puskesmas Benda Baru
Tujuan Kegiatan :
Terselenggaraanya Pelayanan Jaminan Kesehatan FKTP Puskesmas Benda Baru

Penanggung
No. Pernyataan Risiko Uraian Rencana Tindak Pengendalian Target Waktu Keterangan
Jawab
1 2 3 4 5 6
1 Dukungan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan
a Pengenaan pajak yang tidak sesuai ketentuan, khususnya pada Belanja di tempat yang lain yang bisa mengakomodir
pekerjaan yang dilaksanakan secara swakelola pajak. 1 Tahun KPA

Petunjuk Pengisian
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko berasal dari Dokumen Daftar Risiko
3 Kolom 3 berisi Kegiatan Pengendalian yang akan dilakukan yang berasal dari Lampiran 6 kolom 6.
4 Kolom 4 berisi waktu Kegiatan Pengendalian dilaksanakan
5 Kolom 5 berisi pihak yang bertanggung jawab untuk melaksanakan Kegiatan Pengendalian
6 Kolom 6 berisi informasi lainnya yang diperlukan terkait kolom 5