Lampiran 1

RE-REGISTRASI
SURAT TANDA REGISTRASI
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
(STRTTK)

NAMA : IDA NUR HATTA

NIA- KTAN :-
 PENGAJUAN SKP RE-REGISTRASI STRTTK

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Besar

Kepada Yth.
Ketua Diterima tanggal :
Pengurus Daerah Provinsi Jawa Timur ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Registrasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap : IDA NUR HATTA
2. Tempat / Tanggal lahir : KEDIRI, 18 DESEMBER 1982
3. Pendidikan : SMF BHAKTI HUSADA KEDIRI
4. No.Ijazah : 023.35.71.04.01.2002
5. Alamat lengkap (sesuai : DS. BADAL PANDEAN RT.02 RW. 01 KEC. NGADILUWIH KAB.KEDIRI
KTP)
6. No.KTP :
7. No. Hp/Alamat email :
8. Tempat Kerja , : Alamat Alamat
1) APOTIK MOJO SEHAT Ada, lampirkan
Jl. RAYA MOJO NO. 287 MOJO - KEDIRI
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRTTK : P2T/2607/03.06/02/III/2012 Berlaku s.d: 18/12/ 2017
10. Rekomendasi PC PAFI : 584/PC-PAFI/II/2017 Tertanggal:.8-2-2018
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTAN yang masih berlaku
3) Fotocopy STRTTK
4) Fotocopy SIKTTK
5) Surat Pernyataan Pimpinan/Apoteker, Telah Melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian
6) Fotocopy Sertifikat Seminar Ber SKP
7) Rekapitulasi Perolehan SKP
Demikianlah permohonan ini diajukan, sebagai syarat perpanjangan STRTTK atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, KEDIRI, 12 PEBRUARI 2018

PC PAFI KABUPATEN KEDIRI Pemohon,

Ketua Sekretaris

YUDI HARIYANTO,Amd.Farm SUKARMI IDA NUR HATTA

NIAN .3506.0252.1520 NIAN.3506. 0354.1621 NIAN. -

Lampiran 2
Laporan SKP Kinerja

Bukti Ada
No. Melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian Nilai SKP Kinerja
Ceklis (√ )
Masa Kerja √ 5 SKP
Kegiatan Pelayanan Kefarmasian
Mencatat kebutuhan sediaan farmasi dan √
1)
perbekalan kesehatan
Menerima sediaan farmasi dan perbekalan √
2)
kesehatan
Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan √
3)
kesehatan
Melakukan administrasi dokumen sediaan √
4)
farmasi dan perbekalan kesehatan
Menghitung/kalkulasi biaya obat dan √
5)
perbekalan kesehatan
Memberikan pelayanan obat bebas, bebas √
6)
terbatas dan perbekalan kesehatan
Mengusulkan kebutuhan sediaan farmasi dan √
7) perbekalan kesehatan dalam pembuatan
rencana pengadaan
JUMLAH SKP-KINERJA DIPEROLEH DARI MASA KERJA DAN KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN
: 10 SKP

Laporan SKP Pembelajaran

No. Nomor Sertifikat / SKP
1. 224/SK- SKP /PAFI /3522/02/341
ES/HTP / PD. JATIM/XI/ 2017.
NILAI 6 SKP
2. 175/SK-SKP/PAFI/3572.69.190/
ES/HTP/PD.JATIM/X/2017
NILAI 4SKP
3. 089/SK-SKP/PAFI-PP/VIII/2015
NILAI 6 SKP
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 15
Bukti ada
Penerbit SKP Sertifikat
(V)
√ PAFI CABANG KAB.BOJONEGORO
TANGGAL 26 NOPEMBER 2017
√
PAFI CABANG KOTA BLITAR
TANGGAL 8 OKTOBER 2017
√ IIK KEDIRI
TANGGAL 10 OKTOBER 2015
SKP
Laporan SKP Pengabdian Masyarakat

Bukti Ada
No. URAIAN Penerbit SKP Sertifikat
(V)

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : - SKP

Jumlah Rekapitulasi SKP :

SKP TTK : SMF / SMKF/ D-III FARMASI/ AKAFARMA / ANAFARMA / SI

FARMASI

No Domain Proporsi yang dicapai (%)

1. SKP Kinerja 10 SKP (40 %)

2. SKP Pembelajaran 15 SKP (60%)

SKP Pengabdian Masyarakat -

JUMLAH TOTAL SKP : 25 SKP

PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR 2012-2017

 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
Sekretariat : Jl. Dr. Sutomo No. 14 Sidoarjo, Telpon / Fax : 031-8952928
Rekening : BRI KC Kepanjen Malang a/n PD PAFI JATIM No:0516-01-007409-53-3.
Website : jatim.pafipusat.or.id E-mail : pafijatim@gmail.com

PENERBITAN SKP : NOMOR 35../000/ES/HTP/SKP-PAFI/PD-JATIM/../2017

NAMA : IDA NUR HATTA

PENDIDIKAN : SMF BHAKTI HUSADA KEDIRI

NOMOR IJAZAH : 023.35.71.04.01.2002

NOMOR STRTTK : P2T/2607/03.06/02/III/2012

JUMLAH SKP : 25 SKP

Telah memenuhi persyaratan perpanjangan (Re-Registrasi) STRTTK dengan pencapain : 25

(dua puluh lima) Satuan Kredit Profesi (SKP) Dalam melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian,
Dan Proses Pembelajaran Sebagai Peserta Seminar / Workshop Serta Pengabdian
Masyarakat

PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR 2012-2017

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

Ketua Sekretaris

Drs. HENDRO TRI PANCORO.,MM EMY SRIWAHYUNI, A.Md.Far.,M.Si

NIA: 3576.0001.1419 NIA: 3515.0001.1419