FORMULIR SKRINING dalam Kegiatan KETUK PINTU (KNOCKING DOOR)

Propinsi : Nusa Tenggara Timur Nama Kader :

Kabupaten/Kota : Nagekeo Nama Koordinator :
Kecamatan : Aesesa Selatan
Kelurahan/Desa :
IDENTITAS GEJALA
Keterangan
UTAMA TAMBAHAN

NOMOR Diberi
TANGGAL NO ALAMAT LENGKAP No.Telp/Hp
RUMAH NAMA JK UMUR NO.KTP NO.KIS/BPJS Batuk berdahak BB Berkeringat di Riw.batuk Demam Sesak Nyeri surat
(RT/DUSUN)
≥ 2 minggu menurun malam hari berdarah Lama Napas Dada pengant
ar
Catatan :
Beri tanda (√) Jika ada gejala
Beri tanda (−) jika tidak ada gejala
Keterangan

Nama
Puskesmas/
UPK
Rujukan
 FORMULIR SKRINING dalam Kegiatan KETUK PINTU (KNOCKING DOOR)

Propinsi : Nusa Tenggara Timur Nama Kader :

Kabupaten/Kota : Nagekeo Nama Koordinator :
Kecamatan : Aesesa Selatan
Kelurahan/Desa :
IDENTITAS GEJALA

UMUR UTAMA TAMBAHAN

NO TANGGAL NAMA ALAMAT No.Telp/Hp

Batuk BB berkeringat batuk demam sesak
L P nyeri dada
berdahak menurun di malam berdarah lama napas
hari
r :
dinator :

Keterangan

diberi surat
pengantar Nama Puskesmas/UPK
Rujukan
 FORMULIR REKAPITULASI PRESUMTIF TB & RUJUKAN TB
Puskesmas : Nama Koordinator :
Desa :
Tahun :

NO URAIAN JUMLAH

Jumlah orang yang diskrining

Jumlah terduga TB yang dirujuk

Jumlah terduga TB dan melakukan Pemeriksaan Sputum

Jumlah kasus TB yang ditemukan:

a. BTA (+)

b. BTA (-) Rongent (+)

c. Extra Paru

d. Lain-lain

Jumlah Presumtif TB
 FORMULIR REKAPITULASI PRESUMTIF TB & RUJUKAN TB
Propinsi : Nusa Tenggara Timur

1 Jumlah rumah yang dikunjungi

2 Jumlah orang yang diskrining

3 Jumlah terduga TB dan dirujuk

4 Jumlah terduga TB dan melakukan tes

5 Jumlah kasus TB yang ditemukan:

a. BTA (+)

b. BTA (-) Rongent (+)

c. Extra Paru

d. Lain-lain

Jumlah Presumtif TB
LASI PRESUMTIF TB & RUJUKAN TB
Nama Koordinator:
No. TELP/HP :

Jawakisa, …….Maret 2019

 SURAT PENGANTAR
Kepada Yth.
Petugas Lab.UPTD Pusk. Maunori
di
Tempat
Mohon dilakukan pemeriksaan kepada :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan gejala (Centang (√) salah satu )

Batuk berdahak ≥ 2 minggu
Berat Badan menurun
Keringat di malam hari
Riwayat batuk darah
Demam lama
Sesak napas
Nyeri dada
Gejala Lain :
Tinggal serumah dengan pasien TB
1 .................................................
2 ................................................
3 ................................................
4 ...............................................
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................,........./................./2018

.....................................................
Kader

SURAT PENGANTAR
Kepada Yth.
Petugas Lab.UPTD Pusk. Maunori
di
Tempat
Mohon dilakukan pemeriksaan kepada :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan gejala (Centang (√) salah satu )

Batuk berdahak ≥ 2 minggu
Berat Badan menurun
Keringat di malam hari
Riwayat batuk darah
Demam lama
Sesak napas
Nyeri dada
 Gejala Lain :
Tinggal serumah dengan pasien TB
1 .................................................
2 ................................................
3 ................................................
4 ...............................................
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................,........./................./2018

.....................................................
Kader