Nomor :
Revisi ke :
Berlaku Tgl :
Halaman :
(JUDUL SOP)
………………………… ………………………..
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS (Tandatangan Kepala Puskesmas)
SETIAMULYA
Susi Asmawati
NIP
197204051991032003
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ 1. ………………
Langkah- 2. ………………
langkah 3. ………………
6. Diagram Alir
7. Hal-hal yang
harus
diperhatikan
8. Unit / Ruang
Terkait
9. Dokumen
Terkait
10. Rekaman
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
Contoh daftar tilik
(JUDUL)
No. Dokumen :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
SETIAMULYA Susi Asmawati
NIP 197204051991032003
Unit :………………………………………………………….............
3. Apakah
2 petugas............................................. ?
4. Apakah
3 petugas.............................................. ?
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?
JUMLAH
Bekasi, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor
(...............................................) (...............................................)
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SETIAMULYA
JL. Raya Kecamatan Tarumajaya Ds. Setiamulya
Kec. Tarumajaya Kabupaten Bekasi Kode Pos 17213
Email : puskesmas16setiamulya@gmail.com
NOTULEN
SIDANG / RAPAT :
……………………………………………………….
Hari / Tanggal :
……………………………………………………….
Waktu Undangan :
……………………………………………………….
Waktu Sidang / Rapat :
……………………………………………………….
Acara :
……………………………………………………….
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
PIMPINAN SIDANG /
RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP