FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGU 2018

1. Universitas : Universitas Malikussaleh

2. NIM : 00104611901090611054
3. Nama Lengkap : AFRIADI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Matang Glumpang Dua Tanggal Lahir : 25-04-1991
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Malikussaleh

a. Lulus bulan November Tahun 2014

7. Email : afritaurus91@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : BIREUEN

b. Kecamatan : PEUSANGAN Kelurahan/Desa : PANTE GAJAH
c. Jalan atau RT/RW : Dsn Paya Bunyot

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2018 (44)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2018 (43)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA