BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceral dan

pleura parietal. Secara normal pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5-15 ml)

berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan fleura bergerak tanpa

adanya gesekan (friksi). Pleura sering mengalami gangguan seperti terjadinya

efusi cairan, misalnya hidrotoraks dan pleuritis eksudativa karena infeksi,

hemotoraks bila rongga pleura berisi darah, kilotoraks (cairan limfe), piotoraks

atau empieme thoracis bila berisi nanah, pneumotoraks bila berisi udara.1

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan

melebihi keadaan normal di dalam cavum pleura diantara pleura parietal dan

visceral dapat berupa transudat atau cairan eksudat. Efusi pleura merupakan

penyakit sekunder penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Efusi pleura jarang

merupakan penyakit primer.1

Prevalensi efusi pleura mencapai 320 per 100.000 penduduk di negara-

negara industri dan etiologi efusi pleura berhubungan dengan penyakit yang

mendasarinya. Efusi pleura terjadi ±1,5 juta kasus setiap tahunnya di Amerika

Serikat. [medscape]2

Penelitian yang dilakukan di kota Metro tahun 2015 insiden efusi pleura

terjadi sebanyak 537 kasus. Penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura adalah

karena keganasan paru.3 Penelitian yang dilaksanakan di Surakarta tahun 2012

didapatkan kasus efusi pleura sebanyak 107 kasus dengan penyebab terbanyak

efusi pleura pada pasien rawat inap adalah keganasan disusul tuberkulosis dan
efusi pleura eksudat.4 Penelitian di instalasi gawat darurat (IGD) rumah sakit

Persahabatan selama tahun 2011 didapatkan sebanyak 119 kasus. Efusi pleura

terbanyak bersifat eksudat dan disebabkan oleh malgnansi dan tuberkulosis. Efusi

pleura memiliki karakteristik unilateral, melibatkan hemitoraks kanan dan bersifat

masif.5

1.2 TUJUAN

Tujuan penulisan case report ini adalah untuk memahami dan menambah

pengetahuan mengenai definisi, epidemiologi, faktor resiko, patogenesis,

diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis

 BAB II

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. B

No. RM : 01013398

Tanggal Masuk : 16 April 2018

Tanggal Lahir : 4 Juni 1943

Umur : 74 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jn. Lori baru gadang Lb. Kilangan

Agama : Islam

Status : Menikah

Negeri Asal : Indonesia

3.2 Anamnesis

Seorang pasien perempuan berumur 74 tahun datang ke RSUP Dr. M. Djamil

Padang pada tanggal 16 April dengan:

Keluhan Utama

Sesak napas meningkat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Sesak napas meningkat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas

tidak menciut. Pasien lebih suka miring ke arah kanan. Sesak sudah dirasakan

sejak lebih kurang 1 bulan. Karena sesak yang diderita pasien pernah dirawat
 di RST sebanyak 2 kali. Rawatan pertama dikeluarkan cairan 800 cc warna

kemerahan. Pasien dirawat selama satu minggu dan diperbolehkan pulang.

Beberapa saat kemudian pasien sesak napas kembali dan dirawat untuk kedua

kali di RST selama 1 minggu dan dikeluarkan cairan 800cc, berwarna

kemerahan. Cairan diperiksa di laboratorium dengan hasil adenosquama.

Pasien diperbolehkan pulang. Pasien kembali merasa sesak dan pasien datang

ke IGD RSUP Dr.M.Djamil

 Riwayat batuk berdahak, berwarna putih kental.

 Riwayat batuk darah tidak ada.

 Nyeri dada ada bila pasien batuk.

 Demam ada ± 5 hari SMRS, demam tidak tinggi dan tidak menggigil, hilang

timbul.

 Keringat malam tidak dialami oleh pasien.

 Pasien mengalami penurunan BB dan psien tidak mengetahui berapa Kg.

 Penurunan nafsu makan juga dialami oleh pasien.

 Mual dan muntah tidak ada.

 Nyeri Ulu hati ada

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat minum obat OAT sebelumnya tidak ada

 Riwayat DM tidak ada

 Riwayat Hipertensi tidak ada

 Riwayat keganasan tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

Tidak ada riwayat minum OAT, hipertensi, dan DM pada keluarga pasien.

Riwayat kebiasaan, sosial, pekerjaan

 Pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak merokok. Suami pasien

merokok ±2 bungkus perhari selama 40 tahun dengan IB berat.

 Kosumsi alkohol disangkal

 Riwayat Free Sex disangkal

 Riwayat penggunaan narkoba suntik disangkal

 Riwayat tatoo tidak ada

3.3 Pemeriksaan Fisik (Penilaian awal medis pasien rawat inap)

3.2.1 Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : CMC

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 35 kg

IMT : 15,56 Kg/m2

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x/menit

Frekuensi Napas : 24 x/menit

Suhu : 36,8ºC
3.2.2 Status Lokalis

Kepala : normocepal, simetris

Mata : Konjungtiva anemis (-)

sklera ikterik (-)

Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : tidak ada kelainan

JVP : 5-1 cmH20

Trakea : tidak ada deviasi

KGB : Tidak terdapat pembesaran KGB

Jantung

Inspeksi : iktus kordis terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi : batas jantung kanan : linea sternalis dextra

batas jantung kiri : LMC RIC V

Auskultasi : suara jantung normal tidak ditemukan bising

irama regular

Paru Depan

Inspeksi : paru kiri lebih cembung dari yang kanan (statis)

Pergerakan dada kanan tertinggal dari dada kiri (dinamis)

Palpasi : fremitus paru kanan melemah dari yang kiri

Perkusi : - kiri : sonor

- kanan : Redup

Auskultasi : suara napas kiri bronkovesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Suara napas kanan : SN melemah

Paru Belakang

Inspeksi : normal (statis)

paru kanan pergerakannya tertinggal dari yang kiri

(dinamis)

Palpasi : fremitus kanan melemah dari yang kiri

Perkusi : kiri : redup

Kanan : atas- setinggi VT VII sonor, kebawah Redup

Auskultasi : suara napas kiri: bronkovesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

suara napas kanan : atas- SVT VII bronkovesikuler, ronkhi

(+), whezzing (-), Kebawah normal.

Abdomen

Inspeksi : tidak terdapat distensi

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri epigastrium (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus positif

Genitalia: tidak diperiksa

Ekstremitas: udem tidak ada, clubbing finger tidak ada

3.3 Pemeriksaan Laboratorium

Hb 11 g/dl PaCO2 30,3 mmHg

Leukosit 16.600 /mm3 PaO2 171,2 mmHg

Trombosit 399.000/mm3 HCO3- 23,9 mEq/l

Ht 33% SaO2 99,5%

pH 7,502
Kesan labor : Leukositosis, alkalosis respiratorik

1.4 Gambaran Rontgen Toraks:

Rontgen thorak wanita usia 74 tahun di RSUP Dr. M. Djamil Padang tanggal

16 April 2018. Rontgen tampak simetris, tidak sentris, densitas sedang, inspirasi

cukup, trakea deviasi ke arah kiri, diafragma kanan terselubung, terdapat

perselubungan homogen di paru kanan atas hingga ke bawah dengan sudut costo

frenikus kanan terselubung. Jantung CTR sulit dinilai dan infiltrat dikedua

lapangan paru.

Kesan : Efusi pleura dextra et causa Ca bronkogenik

3.5 Diagnosis Kerja

Efusi pleura dextra et causa ca bronkogenik

3.6 Diagnosis Banding

Efusi pleura dextra et causa TB paru + CAP + malnutrisi

3.7 Rencana pengobatan dan pemeriksaan:

• Prednison 3x3 mg

• Vit B6 1x10 mg

• N asetil sistein

• OAT kategori I mulai tanggal 27 Mei 2017

o Rifampisin 1x450 mg

o INH 1x300 mg

o Pirazinamid 1x1500 mg

o Etambutol 1x1000mg

• IVFD asering selama 12 jam/kolf

• Punksi pleura

• BTA Sputum SPS

3.9 Follow Up

Tabel 1. Follow up pasien tanggal 31 Mei hingga 1 Juni 2017

SOAP
Tanggal dan jam (Subjective, Objective, Assesmen, Planing)
31 Mei 2017 S/
16.00  Sesak sudah mulai berkurang
 Sesak terutama bila beraktifitas
 Nafsu makan meningkat
 Keringat malam (+)
 Batuk berdahak
  Batuk darah (-)
 Demam (-)
 Nyeri dada (-)
 Mual muntah (-)

O/
KU: Sedang, Kes: CMC, TD: 110/80, ND: 80, RR: 17, T: AF
Paru depan
 Inspeksi: Simetris kiri kanan, pergerakan kiri kanan
simetris
 Palpasi: Fremitus kiri melemah
 Perkusi: Kanan Sonor, Kiri sonor pekak pada RIC V-
VI
 Auskultasi: SN Bronkovesikuler ronki (+/+) Wheezing
(-/-)

A/
Efusi pleura bilateral ec TB Paru dalam pengobatan OAT
Kategori I Fase Intensif H5

P/
R450/H300/Z1500/E1000 (H6)
Prednison 3x2 tablet
Vit B6 1x10
1 Juni 2017 S/
09.00  Sesak napas (-)
 Nafsu makan meningkat
 Keringat malam (+)
 Batuk berdahak
 Batuk darah (-)
 Demam (-)
  Nyeri dada (-)
 Mual muntah (-)

O/
KU: Sedang, Kes: CMC, TD: 110/70, ND: 80, RR: 20, T: AF
Paru depan
 Inspeksi: Simetris kiri kanan, pergerakan kiri kanan
simetris
 Palpasi: Fremitus kiri melemah
 Perkusi: Kanan Sonor, Kiri sonor pekak pada RIC V-
VI
 Auskultasi: SN Bronkovesikuler ronki (+/+) Wheezing
(-/-)

A/
Efusi pleura bilateral ec TB Paru dalam pengobatan OAT
Kategori I Fase Intensif H6

P/
R450/H300/Z1500/E1000 (H6)
Prednison 3x2 tablet
Vit B6 1x10
1 Juni 2017 S/
11.00  Sesak nafas (-)
 Nafsu makan meningkat
 Keringat malam (-)
 Batuk berdahak
 Batuk darah (-)
 Demam (+)
 Nyeri dada (+)
 Mual (+)
  Muntah (-)

O/
KU: Sedang, Kes: CMC, TD: 120/80, ND: 100, RR: 24, T: AF
Paru depan
 Inspeksi: Simetris kiri kanan, pergerakan kiri kanan
simetris
 Palpasi: Fremitus kiri = kana
 Perkusi: Sonor
 Auskultasi: SN Bronkovesikuler ronki (+/+) Wheezing
(-/-)

A/
Efusi pleura bilateral ec TB Paru dalam pengobatan OAT
Kategori I Fase Intensif H6

P/
R450/H300/Z1500/E1000 (H6)
Prednison 3x2 tablet
Vit B6 1x10
 BAB III

DISKUSI

Seorang pasien wanita berusia 74 tahun datang ke RSUP Dr M Djamil

Padang rujukan RSUD Pariaman dengan keluhan sesak nafas yang meningkat

sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan sejak 4 minggu yang lalu. Sesak tidak

menciut. Pasien lebih nyaman tidur miring ke arah kanan. Pasien sebelumnya

pernah dirawat di RS Tentara karena sesaknya. Pada rawatan pertama dikeluarkan

cairan ± 800 cc dengan warna kemerahan, lalu pasien diperbolehkan pulang. Pada

sesak yang kedua, pasien di rawat inap selama seminggu di RS Tentara dan

dikeluarkan cairan sebanyak ± 800 cc dengan warna kemerahan, lalu

dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan hasil adenokarsinoma. Pasien juga

mengeluhkan batuk. Batuk sudah dirasakan sejak satu bulan yang lalu, batuk

disertai dahak berwarna putih kental. Batuk berdarah tidak ada.

Pasien juga mengeluhkan nyeri dada bila batuk dan demam hilang timbul,

tidak tinggi, tidak menggigil. Ada keluhan mual dan nyeri ulu hati, penurunan

nafsu makan dan penurunan berat badan. Tidak ada keluhan keringat malam dan

muntah, BAB dan BAK normal.

Dari keluhan diatas, dapat dicurigai pasien mengalami gangguan pada

ruang interpleura akibat adanya cairan sehingga membuat pengembangan paru

tidak maksimal dan muncul gejala sesak. Gangguan tersebut disebut efusi pleura

yang diakibatkan karena penyakit yang mendasarinya. Efusi pleura sekunder bisa

merupakan manifestasi klinis dari penyakit ekstrapulmonal atau intrapulmonal.

Penyakit ekstrapulmonal diantaranya gagal jantung kongestif, sirosis hepatis,

embolisasi paru, sindrom nefrotik. Sementara itu, untuk penyakit intrapulmonal

adalah keganasan, tuberkulosis, emboli paru, dan infeksi paru lainnya. Pada

pasien ini cairan pleura berwarna kemerahan yang merupakan tanda efusi pleura

eksudat yang dicurigai disebabkan oleh keganasan ataupun tuberkulosis.

Beberapa pasien dengan tumor yang bemetastasis ke pleura akan mengakibatkan

peningkatan permeabilitas permukaan pleura sehingga volume cairan yang masuk

ke rongga pleura akan lebih banyak daripada volume cairan yang dapat

dikeluarkan. Sebaliknya, penurunan kemampuan untuk mengeluarkan cairan dari

rongga pleura juga dapat menyebabkan terjadinya efusi pleura. Penurunan

drainase limfatik ini disebabkan oleh dua mekanisme yang berbeda.

Mekanisme pertama, karena cairan yang meninggalkan rongga pleura

menuju daerah pembuluh limfe di pleura parietal, maka metastasis di pleura

parietal dapat menyumbat saluran tersebut sehingga menyebabkan berkurangnya

kemampuan untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura dan pada akhirnya

akan terjadi penumpukan cairan pleura.

Mekanisme kedua, karena pembuluh limfe dari pleura parietal terutama

mengalir menuju kelenjar getah bening mediastinal, maka suatu keganasan yang

menyerang daerah mediastinal baik itu primer atau metastasis akan menyebabkan

penyumbatan saluran ini sehingga kemampuan drainase cairan pleura berkurang.

Keganasan juga dapat menimbulkan efusi pleura dengan penyumbatan duktus

torakikus. Mekanisme lainnya adalah obstruksi bronkus. Ketika neoplasma

menyebabkan obstruksi bronkus utama atau bronkus salah satu lobus, parenkim

paru sebelah distal tempat obstruksi akan mengalami atelektasis. Atelektasis paru

atau bronkus akan menyebabkan timbulnya tekanan negatif dalam rongga pleura
sehingga akan terjadi akumulasi cairan dalam rongga pleura dan pada akhirnya

akan terbentuk efusi pleura.

Efusi perikardial yang disebabkan peningkatan tekanan hidrostatik baik

sistemik maupun lokal (pada sirkulasi pulmonal), bisa menyebabkan timbulnya

efusi pleura dan biasanya jenis transudat. Tidak semua efusi pleura ganas

disebabkan oleh kelainan intratorakal akibat keganasan. Banyak pasien keganasan

mengalami malnutrisi sehingga terjadi hipoproteinemia, dan kondisi ini dapat

menimbulkan efusi pleura.

Batuk merupakan refleks pertahanan yang timbul akibat iritasi

percabangan trakeobronkial. Kemampuan untuk batuk merupakan mekanisme

yang penting untuk membersihkan saluran nafas bagian bawah. Rangsangan yang

biasanya menyebabkan batuk adalah rangsangan mekanik, kimia, dan peradangan.

Proses perangsangan batuk ini dicetuskan oleh adanya benda asing oleh tubuh..

Dari pemeriksaan fisik paru, gerak dinding dada kanan tertinggal. Pada

palpasi, ditemukan fremitus di dada maupun punggung kanan melemah dari

bagian kiri. Hal ini dikarenakan efusi yang menghambat getaran ke permukaan.

Pada pemeriksaan perkusi didapatkan dada dan punggung kanan redup dari bagian

kiri. Redup pada perkusi diakibatkan adanya cairan di rongga pleura. Auskultasi

didapatkan bahwa suara nafas kanan melemah sedangkan suara nafas kanan

bronkovesikuler, tidak terdapat ronki, tidak terdapat whezzing. Suara nafas

melemah ini dikarenakan efusi pada rongga kanan menyebabkan suara nafas

terhambat oleh cairan tersebut.

Pada laboratorium, didapatkan hemoglobin 11 gr/dL, leukosit

16.600/mm3, trombosit 399000/mm3, hematokrit 33%, pH 7,502, PaO2 171,2

mmHg, PaCO2 30,2 mmHg. Kesan leukositosis dengan alkalosis respiratorik.

Hasil pemeriksaan rontgen toraks tampak adanya perselubungan homogen di

hemitoraks kanan, dan juga infiltrat di kedua lapangan paru. Disimpulkan kesan

foto adalah efusi pleura dextra.

Berdasarkan penjabaran anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang diatas, dapat disimpulkan bahwa diagnosis kerja untuk pasien adalah

efusi pleura et causa tuberculosis.

 DAFTAR PUSTAKA

1 Halim H. Penyakit - penyakit Pleura. Dalam : Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014.
hlm. 1633-1641.
2 Boka K. Pleural effusion.
3 Puspita I, Soleha TU, Berta G. Penyebab efusi pleura di kota metro pada tahun
2015. J AgromedUnila. 2017 Juni 4(1): 25-32.
4 Surjanto E, Sutanto YS, Aphridasari J, Leonardo. Penyebab efusi pleura pada
pasien rawat inap di rumah sakit. J Respir Indo. 2014 April; 34(2): 102-108.
5 Khairani R, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik efusi pleuradi
rumah sakit persahabatan. J Respir Indo. 2012 Juli; 32(3): 155-160.