KERANGKA ACUAN KERJA

INVENTARISASI KEPEMILIKAN LAHAN

TAHUN 2019
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Berdasarkan hasil evaluasi kegiatan pertanahan di lokasi transmigrasi, masih

terdapat beban tugas cukup besar yang harus ditangani secara terpadu, khususnya
dalam pengurusan dan penyelesaian sertipikat hak milik atas tanah transmigran.

Dalam rangka mendukung penyelesaian beban tugas penerbitan sertipikat hak milik
para transmigran yang akan dilakukan oleh pihak BPN, maka kebijakan Direktorat
Pelayanan Pertanahan Transmigrasi Ditjen Pengembangan Kawasan Transmigrasi
(PKTrans) Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
perlu melakukan kegiatan strategis yaitu Inventarisasi Kepemilikan Lahan
(IPL) dalam rangka memastikan keberadaan obyek lahan (LP, LU.I dan LU. II) dan
subyek (nama transmigran yang wajib dan berhak menerima sertipikat hak milik).

Dengan langkah tersebut diharapkan dapat diperoleh data dan peta obyek dan
subyek lahan transmigrasi yang akan diusulkan untuk mendapatkan sertipikat hak
milik dari BPN.

1.2. Tujuan dan Sasaran

Tujuan dalam kegiatan Inventarisasi Kepemilikan Lahan transmigrasi adalah:

a. Untuk memperoleh kepastian obyek lahan berupa : luas, peruntukan
danpenggunaan lahan transmigrasi baik LP, LU. I dan LU. II.
b. Untuk memperoleh kepastian subyek lahan berupa : nama transmigran yang
berhak untuk mendapatkan sertipikat hak milik.
c. Untuk memperoleh informasi tentang permasalahan pertanahan yang
berhubungan dengan legal aspek khususnya proses sertipikat hak milik
transmigran.
d. Untuk memperoleh data terhadap obyek dan subyek kepada BPN untuk
melakukan proses pengukuran kadasteral dan penerbitan sertipikat hak milik
tanah transmigran.
e. Untuk memperoleh data potensi lahan ( Jenis tanaman kebun) pada lahan
usaha I dan lahan usaha II.
 Adapun sasaran yang hendak dicapai dari kegiatan ini adalah :

a. Tersedianya data Subyek dan Obyek baik di LP, LU.I dan LU.II
b. Tersedianya copy SK. HPL dan Sertipikat HPL (jika ada).
c. Tersedianya peta ukur bagi lahan Skala 1 : 10.000.
d. Tersedianya peta rancang kapling Skala 1 : 5.000
e. Tersedianya data kependudukan (copy KTP dan KK)/identitas diri.
f. Tersedianya data surat bebas kawasan hutan/BPKH.
g. Tersedianya data potensi lahan.
h. Tersedianya informasi tentang permasalahan lahan.

1.3. Ruang Lingkup Kegiatan

Lingkup kegiatan Inventarisasi Kepemilikan Lahan transmigran meliputi :

A. Tahap Persiapan

B. Tahap Pelaksanaan

C. Tahap Pelaporan
 BAB II
PELAKSANAAN PEKERJAAN

2.1. Tahap Persiapan

A. Persiapan Administrasi
Pengurusan surat pengantar dari Dinas Provinsi dan Kabupaten yang
membidangi ketransmigrasian tembusannya kepada instansi lintas sektor terkait
dan kepala desa/KUPT setempat, yang dilampiri daftar personil dan peralatan
yang akan digunakan di lapangan serta surat tugas untuk personil/tim yang
bersangkutan.

B. Pengumpulan Data dan Peta Penunjang

Dalam pekerjaan ini data dan peta yang diperlukan ádalah data yang
berhubungan dengan Sertipikat Hak Milik. Data dan peta tersebut dapat
diperoleh melalui koordinasi dengan Dinas Provinsi dan Kabupaten/Kota
Transmigrasi, Kecamatan dan Desa. Adapun data dan peta tersebut antara
lain:
> Daftar nama transmigran (SK. Penempatan Transmigrasi Awal)
> Peta Ukur Bagi Lahan LP. LU.I dan LU.II Skala 1 : 5.000
> Dukungan aspek legalitas lahan (SK. Pencadangan Areal, SK. HPL dan
Setipikat HPL/ SK bebas kawasan hutan, copy surat dari BPKH yang
merupakan lokasi tersebut tidak masuk kawasan hutan;
> Data penempatan, masalah pertanahan, SK. HPL, Gambar Situasi,
Peta Rancang Kapling, RTSP/RTUPT, peta ABD, SK. Pencadangan
Areal, dan data pendukung lainnya;
> Form Isian A, B, C, D, dan E, serta
> Form Isian DI.201 (PTSL)

C. Personil Pelaksana
a. Tenaga Ahli Geodesi/Ketua Tim
b. Surveyor
c. Operator Komputer
d. Tenaga Pencacah

D. Peralatan yang digunakan

a. Global Positioning Sistem (GPS)
b. Perlengkapan gambar
c. Kamera
d. Perlengkapan Lapangan
2.2. Pelaksanaan Pekerjaan Lapangan

1. Koordinasi dengan Dinas Provinsi/Kabupaten serta lintas sektor terkait ditingkat

Kabupaten, Kecamatan, Desa / KUPT, untuk mendapatkan data penempatan,
masalah pertanahan, SK. HPL, Gambar Situasi, Peta Rancang Kapling,
RTSP/RTUPT, peta ABD, SK. Pencadangan Areal, dan data pendukung lainnya.

2. Penyuluhan/sosialisasi terhadap warga transmigran bersama Camat/Kepala

Desa/KUPT, Tokoh Masyarakat dan Tokoh Agama dalam rangka menjelaskan
maksud dari kegiatan ini dan untuk menghindari adanya konflik kepentingan dan
mengajak masyarakat bergotong-royong untuk rehabilitasi kembali patok yang
rusak.
3. Pengecekan nomor kapling dan nama transmigran, sesuai dengan SK.
Penempatan transmigran, yaitu:
 Melakukan pengecekkan terhadap nomor persil lahan dan nama transmigran
yang berhak berdasarkan peta pembagian lahan dan SK. Penempatan
transmigran. (tersedia form A)
 Pemasangan Patok Rancang Kapling
 Mendata nama subyek dan obyek yang berubah. (tersedia form A)
 Surat Pernyataan Penguasaan /Pemilikan Tanah. (tersedia Form B )
 Rekapitulasi Daftar Nama Kepala Keluarga Transmigran dan Nama
subyek dan obyek yang ter okupasi dari pihak ketiga (dibuat Form C )
 Mendata permasalahan tanah. (tersedia Form D)
 Mendata titik koordinat (tersedia Form E)

4. Penggambaran dan pengeplotan nomor kapling dan nama transmigran yang

berhak mendapatkan sertipikat hak.
5. Dalam hal jika tidak tersedia peta ukur bagi lahan 1 : 10.000 diminta membuat
peta.

6. Membuat daftar rekapitulasi subyek dan obyek.

7. Pembuatan Berita Acara Peninjauan Lapangan dan Berita Acara Presentasi
Laporan Akhir
8. Pengisian Formulir dilakukan dan dibantu oleh tenaga lokal yang mengetahui
kondisi lokasi.

2.3. Pengolahan Data Lapangan

Pekerjaan pengolahan data dititik beratkan pada pengolahan data hasil pengamatan
persil/kapling yang telah dilakukan dengan alat ukur GPS dan diplot terhadap peta
Dasar sampai semua persil/kapling yang berada pada masing-masing lokasi
tergambarkan berikut nama-nama transmigran.
2.4. Penggambaran

Penggambaran peta hasil inventarisasi Pemilikan Lahan skala 1 : 5.000,

menggunakan kertas ukuran A1, yang didalamnya dibuat tabel nomor kapling.

2.5. Pembuatan Laporan

Setelah melakukan kegiatan inventarisasi pemilikan lahan di lapangan maka,
disusun laporan hasil kegiatan yang menginformasikan nama - nama transmigran
dan permasalahan yang terjadi dilokasi dengan lampiran yang terdiri:
a. Rekap nama subjek dan objek
b. Peta Rancang kapling lokasi skala 1 : 5.000
c. Foto Copy KTP dan Foto Copy KK / Identitas diri
d. Berita acara pelaksanaan pekerjaan lapangan.
e. Isian Form A, B, C, D, E dan Form DI. 201 sudah diisi oleh tim pencatat.
f. Fotocopy SK HPL, sertifikat, SK pelepasan kawasan hutan.
g. Rekap potensi lahan

2.6. Jangka Waktu Pelaksanaan

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan adalah 60 (Enam puluh) hari kalender,
terhitung mulai tanggal dikeluarkan SPK sampai penyerahan hasil pekerjaan.

2.7. Personil Pelaksana Pekerjaan

Untuk melaksanakan pekerjaan Inventarisasi Pemilikan Lahan, yang perlu
dipersiapkan adalah personil-personil dengan persyaratan sebagai berikut:

a. Ketua Tim ( Geodesi/Geografi/Teknik Sipil)

Bertugas memimpin, mengawasi dan bertanggung jawab atas Pelaksanaan
pekerjaan lapangan serta mengadakan koordinasi dengan instansi lintas sektor
terkait, sampai dengan pembuatan laporan akhir. Ketua Tim dalam pelaksanaan
pekerjaan ini adalah seorang Geodet (Geodesi/Geografi/Teknik Sipil) dengan
pengalaman minimal 4 (Empat) tahun pada bidangnya dan untuk melaksanakan
tugasnya.
 b. Surveyor Topografi
Bertugas melaksanakan seluruh pekerjaan survey lapangan sesuai data yang
diberikan oleh ketua tim maupun tenaga pendukung lainnya, melakukan
sosialisasi, mengawasi juru cacah dan membantu ketua dalam membuat laporan.
Disyaratkan minimal lulusan Strata 1 jurusan Geografi/Geodesi/Teknik Sipil yang
telah mempunyai pengalaman survey lapangan, menguasai software GIS dan ahli
dalam pengoperasian GPS (freshgraduate dipertimbangkan) atau minimal
Diploma yang telah mempunyai pengalaman survey lapangan minimal 5 (Lima)
tahun.
Bertugas saling koordinasi dalam penggambaran peta hasil Inventarisasi
Kepemilikan Lahan, melakukan penggambaran peta rancang kapling dengan
kertas ukuran A1 yang berisikan keterangan subyek dan Obyek berdasarkan peta
bagi lahan dan SK Penempatan Transmigrasi.

c. Operator Komputer

Bertugas mengetik semua laporan-laporan yang dibutuhkan, surat menyurat,

diisyaratkan minimal lulusan Diploma yang dapat mengoperasikan Ms.Office
dan Ms. Excel.

d. Juru Cacah
Bertugas melaksanakan seluruh pekerjaan pencacahan sesuai Isian Form
A,B,C,D, E dan Isian Form DI.201 (PTSL) dan mendaftar seluruh warga
transmigran sesuai dengan pembagian lahan yang dimiliki saat ini. Disyaratkan
tenaga lokal yang mengetahui kondisi lapangan dan harus ditandatangani oleh
pencacah/petugas yang ditunjuk.

2.8. Lokasi dan Hasil Pekerjaan

 Pekerjaan Inventarisasi Pemilikan Lahan Tahun Anggaran 2019 dilaksanakan di
4 lokasi yang berada di 4 Desa pada 3 Kecamatan kabupaten Aceh Utara
 Hasil Pekerjaan :
- Laporan Pendahuluan 3 Set
- Laporan Draft Final 3 Set
- Laporan Akhir 6 Set
terdiri :
1. Soft copy peta format SHP
2. Dokumentasi lokasi ( Foto LP, LU.I LU.II)
 3. Softcopy hasil pekerjaan disimpan dalam Flash disk sebanyak 6 buah .

- Hasil pekerjaan Konsultan harus di expose / presentasikan di Kabupaten,

sehingga diperoleh data yang valid yang sudah diklarifikasi dari dinas terkait.
- Softcopy Laporan Akhir disimpan dalam Plash disk dan hardcopy Executive
Summary sebanyak 3 set, dan 1 set wajib disampaikan ke Dit. Pelayanan
Pertanahan Transmigrasi oleh Dinas yang membidangi ketransmigrasian
sebagai pemberi pekerjaan paling lambat 3 minggu setelah kegiatan berakhir.

2.9. Dukungan Dana

Dukungan dana kegiatan Inventarisasi Pemilikan Lahan dibebankan pada Daftar
Isian Pelaksanaan Anggaran Direktorat Pelayanan Pertanahan Transmigrasi,
Ditjen. PKTrans Tahun 2019 melalui Satuan Kerja Dinas Provinsi/Kabupaten yang
menangani Ketransmigrasian. Billing rate disesuaikan dengan daerah masing-
masing tanpa mengurangi volume pekerjaan (tujuan dan sasaran tetap tercapai).
 BAB III
PENUTUP

Kerangka Acuan ini merupakan pedoman teknis untuk pelaksanaan pekerjaan

Inventarisasi Kepemilikan Lahan (IPL). Peran positif dari semua pihak sangat diharapkan
guna terciptanya hasil pekerjaan yang optimal
 CONTOH FORMAT LAPORAN AKHIR
I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Sasaran

II HASIL PEKERJAAN
2.1 Tahap Persiapan
- Persiapan Administrasi dan Koordinasi lintas sektor
- Pengumpulan data dan peta penunjang
- Mobilisasi
2.2 Pekerjaan Lapangan
- Sosialisasi di lokasi
- Pendataan Subyek dan Obyek Kepemilikan Lahan
- Penggambaran nomor kavling
- Potensi Lahan
- Permasalahan
- Pembuatan Berita Acara
- Pembuatan Peta Rancang Kavling
- Laporan Akhir
III PENUTUP
Lampiran :
- Data Subyek dan Obyek, baik di LP, LU.I, LU.II
- Informasi tentang permasalahan lahan
- Peta ukur bagi lahan Skala 1 : 10.0000
- Peta Rancang Kapling skala 1 : 5.000
- Copy SK. HPL dan Sertipikat HPL (jika ada)
- Data Kependudukan (copy KTP dan KK)
- Data potensi lahan
- Data surat bebas kawasan hutan
- Copy Isian form A,B,C,D dan E
- Copy Isian Form DI.201.
 Form. A
DATA PETA KAPLING
INVENTARISASI KEPEMILIKAN LAHAN (IPL)

LOKASI/UPT :

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

NAMA PEMILIK SEKARANG DAN PEMILIK AWAL :

DATA PEMILIK SEKARANG:

1 Nama :

2 Umur :

3 No. KTP :

4 Pekerjaan :

5 Daerah Asal :

6 Tahun Penempatan :

7 Jumlah Anggota Keluarga :

8 Status Transmigran : Asli Pengganti

NAMA PEMILIK AWAL/SEMULA:

 o
KETERANGAN : Sudah Belum
1 LP : Ha No. Kplng Sudah SHM Belum SHM

2 LU I : Ha No. Kplng Sudah SHM Belum SHM

3 LU II : Ha No. Kplng Sudah SHM Belum SHM

4 Potensi Lahan LU. II : Ha No. Kplng Sudah SHM Belum SHM

( Tanaman Kebun………….…………)

Mengetahui
Nama Pencacah

Kades/KUPT

………………………………………….. …………………………………………..
 Form. B
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN/PEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………
NIK : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Usia : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di :

UPT/Desa : ……………………………………………
Kelurahan : …………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………..
Penggunaan Tanah : ………………………………………….
Luas :± Ha

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : ………………………………………….
Timur : ………………………………………….
Selatan : ………………………………………….
Barat : ………………………………………….

Bahwa bidang tanah** tersebut adalah :

Tanah Negara yang telah saya kuasai/garap sejak tahun ………. dengan bukti (apabila ada)
…………………… yang sampai saat ini masih saya garap/kuasai secara fisik dan terus-menerus,
tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan asset Pemerintah/Daerah,
dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.
Tanah milik Transmigrasi yang saya miliki sejak tahun ………. dengan bukti (apabila ada)
…………………… yang sampai saat ini masih saya miliki secara fisik dan terus-menerus, tidak
dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan asset Pemerintah/Daerah, dan
tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pemyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya
dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain,
dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

_______
Materai
Rp. 6.000,-
 Form. C
REKAPITULASI
DAFTAR NAMA KEPALA KELUARGA TRANSMIGRAN
HASIL INVENTARISASI KEPEMILIKAN LAHAN (IPL)

LOKASI/UPT :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

KONDISI SAAT INI

NO. NAMA TRANSMIGRAN NAMA TRANSMIGRAN NOMOR NOMOR NOMOR KETERANGAN
NOMOR KTP (NIK)
AWAL SAAT INI LP LU. I LU.II
1 2 3 4 5 6 7 8

Dst

Mengetahui :
Kepala KUPT/Desa
……………………………

…………………………………………………………
 Form D

DAFTAR PERMASALAHAN TANAH

Jumlah (Bidang)
No Uraian Masalah Keterangan
LP LU I LU II
 Form E

Form Plotting Survey Lapang

Lokasi :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Plotting titik (Survey Lapang)

Nama Sampel (Nama Koordinat
No Alamat (Transmigran/Perusahaan)
transmigran/Perusahaan) x y
 FORM : DI. 201

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS
Desa Kelurahan :
NIB :
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / blok *) RT/RW:
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : Perorangan / Badan Hukum *)

KTP / Nopen (perorangan) : Umur : Tahun

Pekerjaan :
Tempat tinggal :

Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang,sehingga ruang ini
tidak muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN*)
3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga
1. 1. Utara
2. 2. Timur
3. 3. Selatan
4. 4. Barat

Halaman 1 dari ......

II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH
1. Bukti-Bukti Pemilikan / Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL *)
Atas nama : .......................................... No......................... Tanggal
.........................................
b. Warisan
Nama Pewaris :
Meninggal tahun :
Surat wasiat :Ada **)□ Tidak ada □ Keterangan Waris ***): □ (buatkan bila tidak ada)
c. Hibah/Pemberian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : ............................. No. Akta PPAT : .............................................
Nama PPAT: ........................................................................................................
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : ............................. No. Akta PPAT: ...............................................
Nama PPAT: .......................................................................................................
e. Pelelangan : Risalah Lelang **) : Tahun .................... Tanggal ............................................
Tempat dan Nama Kantor Lelang: ............................................................................................................
f. Putusan Pemberian Hak
Jabatan Pejabat yang Memutuskan
Surat K eputusan **) : No .................................. Tanggal
................................................................
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : □ Belum dipenuhi: □
g. Pewakafan : Akta pengganti *) lkrar Wakaf **) No: .......................................
Tanggal
Nadzir
h. Lain-Lain sebutkan

2. Bukti Perpajakan Uraian

a. Patok DILetter C, Girik, ketikir: Kantor yang menerbitkan :
□Pajak Hasil Bumi *)

Tahun / tanggal :
b. Verponding/Verponding Ind onesia *) **) □ Kantor yang menerbitkan :
Tahun / tanggal :

c. IPEDA I PBB I SPPT *) **) □ Kantor yang menerbitkan : Tahun / tanggal :

Pemerintah Kabupaten Kubu Raya tahun 2017

d. La in-lain sebutkan : bukti dilampirkan Ka ntor ya ng menerbitka n :

Tahun / tangga l :
**) Bukti Terlampir *** ) Sura t Pernya taa n/ketera ngan Terla mpir

Halaman .... dari .....

3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun dikuasai/dimiliki oleh:
b. Berikutnya pada tahun Oleh diperoleh dengan cara perolehan

c. Penggunaan tanah : Sawah : □ Ladang: □ Kebun: □ Kolam Air:□ Perumahan:□

lndustri: □ Perkebunan: □ Dikelola Pengembang: □
Lapangan umum : □ Pengembalaan Ternak: □ Dibiarkan: □
4. Bangunan di Atas Tanah :
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan :

b. Tanah Negara : Dikuasai Secara Perorangan : □

Lain-Lain sebutkan :

c. Tanah bagi Kepentingan Umum: Tanah Kuburan : □ Tanah Pangonan: □

Tanah Pasar : □ Tanah Lapang : □
Tanah Kas Desa : □
d. Lain-lain sebutkan :
6. Beban-Beban Atas Tanah :

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8. Sengketa Atas Tanah :

a. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan) :

b. Tidak ada sengketa : □

*

H
 B. YANG MENGUMPULKAN DATA

______________________
NIP.

III. KESIMPULAN SATGAS YURIDIS PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH

SISTEMATIS KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN / KOTA

Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa:

1. Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah :

2. Status tanahnya adalah:
a. Lain-lain sebutkan:

Kepada yang menempati, yaitu Dapat/tidak dapat *) diusulkan

untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan: □ Tidak diagunkan : □
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : □ Tidak Lengkap : □ Tidak ada : □
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas bidang tanah dengan :
NIB :
Dibuat di :
Tanggal :
Oleh :
KETUA : ( ..........................................................)
ANGGOTA-ANGGOTA :1. ( ..........................................................)
2. ( ..........................................................)
3. ( ..........................................................)
4. ( ..........................................................)
5. ( ..........................................................)
*) Coret yang tidak perlu
**) Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis Percepatan
 FORMULIR ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP

Nomor Urut :
Desa/Kecamatan : /
I. IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama/Umur :
b. Nomor Identitas :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :
II. IDENTIFIKASI OBYEK
1. Letak Tanah
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. No Bidang/NIB :
2. Luas :
3. Status Tanah Yang Dikuasai* :
Tanah Negara Lain-lain***
Tanah Milik Adat

Tanah Wakaf
Tanah Hak (HM/HGB/HP)
4. Penggunaan/Pemanfaatan*
Rumah Tinggal Tempat Ibadah
Pertanian Pemakaman
Toko/Ruko Lain-lain***
Kantor
Pabrik
5. Bukti Penguasaan*
Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli di Bawah Tangan**
Akta Peralihan (Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/Inbreng) **
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf**
Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor ....
Riwayat Penguasaan Tanah

6. Status Sengketa
Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa***

III. CATATAN TERLAMPIR*

a. Identitas Subyek**

b. Bukti Penguasaan .................................................................. (diisi sesuai yang dilampirkan)

c. Bukti Penggunaan** (IMB/Lain-lain***.............................. (diisi sesuai yang dilampirkan)
d. Bukti Perolehan Hak** (Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Lain-lain) Lain-lain
................................................................................. (diisi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui, ..........................., .............................

Petugas Pengumpul Data Yuridis

_______________________
NIP.

Keterangan :
* centang jika ada
** coret yang tidak diperlukan
*** uraikan secara singkat
 SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang tanah yang sesuai
dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas Tanah/Surat Keputusan Penegasan Konversi
Hak Atas Tanah Tanggal : ............................ Nomor : ................................

Terletak di:

Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Penggunaan Tanah :
Luas :± M²

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya
sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi.

Dibuat di : Sungai Ra
Pada tanggal : 2
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

________________________
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN/PEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya serta dengan itikad baik bahawa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Penggunaan Tanah :
Luas :± M²

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa bidang tanah** tersebut adalah :

Tanah Negara yang telah saya kuasai/garap sejak tahun ………. dengan bukti (apabila ada)
…………………… yang sampai saat ini masih saya garap/kuasai secara fisik dan terus-menerus, tidak
dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan asset Pemerintah/Daerah, dan tidak
berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.
Tanah milik Adat yang saya miliki sejak tahun ………. dengan bukti (apabila ada) …………………… yang
sampai saat ini masih saya miliki secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang,
tidak dalam sengketa, bukan asset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan
hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara perdata
maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pemyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia
atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Dernikian Surat Pemyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

DIBUAT DI :
PADA TANGGAL :
Saksi-saksi : YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. M. TAHIR A. RAHMAN ( …………………..) Materai

Rp. 6.000,-

2. AMRAN AMIN ( …………………..)

_______________________
Lampiran : 2
Formulir Isian 402

PERMOHONAN
HM,HGB,HP,DAN HPL. Kepada Yth.

Kepala Kantor Pertanahan

.............................................................
di -
..................................................

Yang Bertanda tangan di bawah ini Sdr. Alamat , dalam hal ini
Bertindak untuk dan Diri Sendiri dengan ini mengajukan Permohonan Hak Milik dengan Keterangan Sebagai Berikut
:

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama Dan Umur : / Tahun

2. Kewarganegaraan dan atau Kartu Tanda Penduduk
(KTP) ataupun Surat bukti Identitas Lainnya : Indonesia /
Pekerjaan / Jabatan :
3. Tempat Tinggal / Kedudukan :
4. Susunan Keluarga Suami / Istri : Foto copy KK terlampir
5. Anak Yang masih menjadi Tanggungan : a. Foto copy KK terlampir
b. ...................................................................
c. ...................................................................
6. Akte Pendirian / Peraturan Badan Hukum Tgl / : ........................................................................
Nomor Akte / Peraturan Pendirian Tgl /
Nomor Keputusan Menteri Dalam Negeri /
Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan :
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten :
2. Luasnya : ± M²
Surat Ukur / Gambar Situasi
Tgl ............... Nomor ......................
3. Batas-batas : Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
4. Status Tanah : Tanah Negara Bekas .................../
Hak ....... Sertifikat No. ................../
( Hak yang melekat diatas tanah ) : SKPT / Kekitir / Surat Keterangan
Lurah tgl .................... No...................
5. Jenis dan Keadaan Tanah :
6. Dasar Penguasaan : - Pemohon berdasarkan Surat Pernyataan
( Siapa yang menguasai sekarang kalau Pemohon, tanggal
Apa dasarnya sebutkan tanggal / nomor aktanya
Secara beruntun
7. Rencana Penggunaannya :

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON

( Sebutkan Status tanah, Luas dan Letaknya 1. ...................................................

Dengan menunjuk Kabupaten / Kota nya saja )
Kabupaten / Kotamadya
2. .......................................................
3. .......................................................
4. .......................................................
5. .......................................................
6.
D. SURAT – SURAT YANG DILAMPIRKAN :

1. Foto copy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan

Indonesia / Surat Bukti Identitas Lainnya : Terlampir
2. Foto copy Akta atau Peraturan Pendirian
Badan Hukum dan Pengesahannya. : Tgl. ............... No. ...................
3. Sertifikat, Girik , Surat Kapling , Surat-Surat Bukti
Pelepasan Hak dan Pelunasan Tanah dan rumah
Yang telah dibeli dari Pemerintah, akta PPAT,
Akta pelepasan Hak, Keputusan Pengadilan,
Surat-surat bukti perolehan lainya. : Tgl. ............... No. ....................
4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : Tgl. Terlampir No. ....................
5. IMB : Tgl. ............... No. ....................
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi : Tgl. ............... No. ....................
7. Foto copy Surat Rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tgl. ............... No. ....................
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (Untuk Instansi): Tgl. ............... No. ....................
9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah bidang
Luas dan Status tanah yang telah dimiliki : Tgl. Terlampir No. ....................
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi : Tgl. ............... No. ....................
11. Surat Penunjukan atau Penyerahan tanah dari
Pemerintah : Tgl. ............... No. ....................
12. Surat rencana Penguasaan Tanah Jangka Pendek
Dan Jangka Panjang : Tgl. ............... No. ....................
13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh modalnya
Dimiliki oleh Pemerintah. : Tgl. ............... No. ....................
14. Surat-surat lain. : Terlampir

Apabila Permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan ditetapkan
oleh Pemerintah.

_______________, _____________
Pemohon,

_____________________

Catatan : Coret yang tidak Perlu

Nomor : K e p a d a,
Lampiran : Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Pengukuran .......................................................
(Hak Baru) Di -
................................

Dengah Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama / Umur : / Tahun

2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Pekerjaan :
4. Nomor KTP :
5. Ala mat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
1. Nama : ……………………………………………………………………………
2. Umur : ……………………………………………………………………………
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
4. Nomor KTP : ……………………………………………………………………………
5. Alamat : ……………………………………………………………………………

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ………………………. tanggal ……………………………. .

dengan ini mengajukan permohonan ;

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi / Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendafatran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pencatatan …………………………….

Atas sebidang tanah hak / tanah Negara terletak di :

Jalan / Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nomor Hak :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP

2. Surat Pernyataan
3. Surat Penyerahan Tanah
4. Surat Keterangan Garapan/Penguasaan Tanah

_______________, _____________
Pemohon,

_____________________
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a/umur : / Tahun
b. Kewarganegaraan*) : Indonesia
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

1. Bahwa saya memiliki tanah dengan keterangan sebagai berikut :
a. Letak Tanah
- Jalan :
- Desa :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
b. Luas : ± M²

2. Bahwa tanah tersebut secara fisik dan yuridis saat ini saya kuasai serta saya gunakan sendiri dan belum pernah
dimohonkan dengan sesuatu hak apapun juga baik atas nama diri saya sendiri maupun atas nama orang lain.
3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain, baik sengketa terhadap subyek pemegang hak
maupun obyek hak, tanda-tanda batas dan atau tanaman/bangunan yang ada diatas tanah tesebut.
4. Bahwa atas tanah tersebut sampai dengan tanggal pernyataan ini tidak dikenakan sitaan, tidak tersangkut sebagai
tanggungan sesuatu piutang atau tidak dibebani dengan beban-beban lainnya.
5. Bahwa tanah tersebut saya miliki/kuasai berdasarkan surat Penyerahan Tanah sesuai yang terlampir.
6. Bahwa tanah tersebut adalah bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa apabila ternyata diatas tanah tersebut sudah pernah diterbitkan sertipikat hak atas tanah baik atas nama diri
saya sendiri maupun atas nama orang lain, maka saya bersedia untuk mencabut dan membatalkan permohonan
hak atas tanah yang akan saya daftarkan haknya.
8. Bahwa surat-surat yang saya lampirkan untuk persyaratan permohonan Hak Milik ini adalah benar dan sah adanya,
apabila dikemudian hari ternyata surat-surat tersebut tidak benar maka saya bersedia dituntut dipengadilan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini sudah saya buat dan tanda tangani sebenar-benarnya tanpa dipaksa oleh siapapun dan
oleh pihak manapun untuk dipergunakan seperlunya.

_______________, ____________

Pemohon,

_____________________

MENGETAHUI :
Kepala Desa
Kecamatan
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK TANAH DAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
dengan disaksikan oleh :
1) Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

2) Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Pada hari …………….., tanggal ………...................…………………. dengan ini

menyatakan :
1. Bahwa saya adalah benar-benar sebagai pemilik sebidang tanah seluas ± M²
yang terletak di Desa/Kelurahan ........................... Kecamatan ............................
Kabupaten .......................................... yang belum bersertipikat.
2. Bahwa saya sebagai pemilik tanah tersebut diatas, benar-benar menguasai tanah
secara fisik sejak tahun ………….. Sampai sekarang dan saya pergunakan untuk
Pertanian
3. Bahwa tanah saya tersebut tidak atau dalam keadaan sengketa, konflik, perkara, sita
jaminan atau pemblokiran dari pihak lain.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung
jawab sepenuhnya atas pernyataan ini. Jika diperlukan saya sanggup mengangkat
sumpah menurut Agama/Kepercayaan saya. Apabila dikemudian hari terjadi perkara
perdata maupun pidana atas tanah ini, maka perkara tersebut merupakan tanggung
jawab pribadi saya dengan tidak melibatkan Pejabat/Kantor Pertanahan
............................................. .

Saksi-saksi Yang Membuat Pernyataan,

1. (……………………………)

____________________

2. (……………………………)
KETERANGAN

LAPORAN AKHIR PEKERJAAN IPL

Laporan Akhir terbagi menjadi 2 Laporan Buku A dan B

- Laporan Buku A berisikan : seluruh hasil lapangan

- Laporan Buku B berisikan :

a. Rekapitulasi nama kepala Keluarga

b. Isian Form - Form

c. Foto copy KK dan foto copy KTP

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS PENANAMAN MODAL, TRANSMIGRASI
DAN TENAGA KERJA
Jalan : Iskandar Muda No. 53 Telp. (0645) 41969 Fax. (0645) 48334
LHOKSEUMAWE 24351 E-mail : dpmtrasnaker.acehutara@gmail.com

LAPORAN AKHIR

BUKU : A

PEKERJAAN
INVENTARISASI KEPEMILIKAN LAHAN
KABUPATEN ……………

LOKASI :

1. …………………………………………..
.
2. …………………………………………..
.
3. …………………………………………..
.
4. …………………………………………..
.

TAHUN ANGGARAN
2019
 PT/CV. ……………..
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS PENANAMAN MODAL, TRANSMIGRASI
DAN TENAGA KERJA
Jalan : Iskandar Muda No. 53 Telp. (0645) 41969 Fax. (0645) 48334
LHOKSEUMAWE 24351 E-mail : dpmtrasnaker.acehutara@gmail.com

LAPORAN AKHIR

BUKU : B
Lampiran-Lampiran

PEKERJAAN
INVENTARISASI KEPEMILIKAN LAHAN
KABUPATEN…………………

LOKASI :

1. …………………………………………..
.
2. …………………………………………..
.
3. …………………………………………..
.
4. …………………………………………..
.

TAHUN ANGGARAN
2019
 PT/CV ……………

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS PENANAMAN MODAL, TRANSMIGRASI
DAN TENAGA KERJA
Jalan : Iskandar Muda No. 53 Telp. (0645) 41969 Fax. (0645) 48334
LHOKSEUMAWE 24351 E-mail : dpmtrasnaker.acehutara@gmail.com

EXECUTIVE SUMMARY

PEKERJAAN
INVENTARISASI KEPEMILIKAN LAHAN
KABUPATEN…………………

LOKASI :

1. …………………………………………..
.
2. …………………………………………..
.
3. …………………………………………..
.
4. …………………………………………..
.
TAHUN ANGGARAN
2019

PT/CV ……………