REFLEKSI KASUS

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam

menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSI Sultan Agung

Oleh:
Salma Savita

30101407320

Pembimbing:

dr. Ken Wirastuti, M.Kes, Sp.S, KIC

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2019
 STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. I
Umur : 50 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Demak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pasien : Rawat Jalan
Ruang : Soka
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri pada kedua tangan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi : pergelangan tangan, telapak tangan hingga jari-jari tangan
kanan terutama jempol, telunjuk dan jari tengah.
II. Onset : 2 minggu SMRS
III. Kronologi: 2 minggu yang lalu pasien merasakan tebal-tebal di jari-
jari tangannya. Awalnya pada jempol dan telunjuk pada tangan kanan
lalu lama-kelamaan memberat hingga ke semua jari-jari tangan kanan.
Pasien tidak mengobati keluhannya. Hingga 1 minggu terakhir pasien
merasa nyeri dan sering kesemutan pada daerah pergelangan tangan,
telapak hingga ke jari-jari tangan kanan, terdapat rasa seperti disetrum.
Pekerjaan sehari-hari pasien adalah sebagai ibu rumah tangga. Pasien
melakukan aktivitas rumahan sehari-harinya. Pasien menyangkal
riwayat bengkak dan panas di pergelangan tangan. Pasien juga
menyangkal riwayat jatuh menumpu pada tangan. Pasien Pasien juga
menyangkal kebiasaan tidur menupu pada pergelangan tangan. Pasien
menyangak riwayat kelemahan anggota gerak. Pasien menyangkal
riwayat kesulitan dalam memegang botol atau benda-benda berbentuk
sejenis.
 IV. Kualitas: Nyeri dirasakan berasal dari pergelangan tangan kanan,
disertai dengan rasa kesemutan, terkadang ada sensasi seperti
disetrum, dirasakan semakin memberat terutama pada malam hari,
nyeri tidak menjalar ke lenagn bagian atas.
V. Kuantitas: Nyeri dirasakan hilang timbul.
VI. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : memberat ketika malam hari atau melakukan
pekerjaan yang menggerakkan pergelangan tangan.
b. Faktor memperingan : nyeri berkurang bila tangan dikibas-
kibaskan.
VII. Keluhan lain : mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), kelemahan
anggota gerak (-), demam (-), nyeri bahu (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa :-
 Riwayat penyakit HT :-
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat penyakit paru :-
 Riwayar penyakit DM : +, pasien pernah cek gula dan
hasilnya tinggi, namun tidak pernah kontrol
 Riwayat kolesterol :-
 Riwayat alergi obat :-
 Riwayat kejang :-
 Riwayat stroke :-
 Riwayat penyakit maag :-
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat penyakit HT :-
Riwayar penyakit DM :-
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present 22 November 2018
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M6V5
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
  HR : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,4 oC
2. Status Internus
 Kepala : mesocephal
 Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil : isokor
(diameter 3mm/3mm), Refleks Cahaya : (+/+)
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani (+)
o Auskultasi: bising usus (+) normal
 Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : tidak terdapat kelainan di ekstremitas superior et inferior,
dextra et sinistra.
 Palpasi : otot kenyal, nyeri tekan (-), oedem (-)
Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : DBN
 Duduk : DBN
SENSIBILITAS
 Taktil : DBN
 Nyeri : DBN
 Thermi : Tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : DBN
 Posisi : DBN
REFLEK
  Reflek kulit perut : DBN
 Reflek kremaster : Tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK
MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Pergerakan B/B B/B
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus -/- -/-
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Superior Inferior
Taktil DBN DBN
Nyeri DBN DBN
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik DBN DBN
Posisi DBN DBN

REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps ++ ++
Superior
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Inferior
Achilles ++ ++

REFLEKS PATOLOGIS
Dx Sx
Hoffman - -
Superior
Trommer - -
Babinski - -
Inferior Chaddock - -
Oppenheim - -

b. Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor :-
 Athetosis :-
 Korea :-
 Hemibalismus :-
c. Alat Vegetatif
 Miksi : DBN
 Defekasi : DBN
d. Pemeriksaan N. Cranialis
N.I (OLFAKTORIUS) : DBN
N II (OPTIKUS)
 tajam penglihatan : DBN
 lapang penglihatan : Tes konfrontasi DBN
 melihat warna : DBN
 funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan
N III (OKULOMOTORIUS), N IV (TROKLEARIS), N VI
(ABDUCENS)
Dx Sx
PERGERAKAN DBN DBN
BOLA MATA
NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm

STRABISMUS - -

DIPLOPIA - -

N V (TRIGEMINUS)
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN

MENGUNYAH DBN DBN

MENGGIGIT DBN DBN

SENSIBILITAS DBN DBN

MUKA
REFLEK KORNEA DBN DBN

REFLEK DBN DBN

MASSETER

N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DBN DBN
DAHI
MENUTUP MATA DBN DBN

LIPATAN DBN DBN

NASOLABIAL
MENGGEMBUNGKA DBN DBN
N PIPI
 MEMPERLIHATKAN DBN DBN
GIGI
MENCUCUKAN DBN DBN
BIBIR
PENGECAPAN 2/3 Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
ANTERIOR LIDAH

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
SUARA BERBISIK DBN DBN

TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan

N X (VAGUS)
Arkus faring : DBN
Berbicara : DBN
Menelan : DBN
Nadi : DBN

N XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu : DBN
Memalingkan kepala : DBN

N XII (HYPLOGOSSUS)
Pergerakan lidah : DBN
Tremor lidah :-
Artikulasi : Jelas
e. Pemeriksaan tambahan:
 Phalen sign : +/-
 Tinnel sign : +/-
 Flick sign : +/-
 Thenar wasting : -/-
  Pressure test : +/-
 Luthy’s sign (Bottle’s sign) : -/-
 Phinkelstein test : -/-
IV. Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan
V. Usulan Pemeriksaan Penunjang :
- Darah rutin, GDP, GDS, GD2PP, profil lipid dan asam urat
- Elektromielogram

VI. Diagnosis Banding

- Carpal Tunnel Syndrome
- Pronator Teres Syndrome
- De quervain Syndrome
- Cervical Radiculopathy (Thoracic Outlet Syndrome)

VII. Assessment
1. Diagnosa Klinis : Hiperestesia wrist, palmar dextra, digiti I-II-III dextra
Diagnosa Topis : Nervus medianus dextra dalam carpal tunnel
Diagnosa Etiologi : Carpal Tunnel Syndrome Dextra
VIII. Terapi
1. Medikamentosa :
- P/O Meloxicam 15 mg 1x1
- P/O Gabapentin 100 mg 2x1
- P/O Mecobalamin 500 mg 3x1
- P/O Vitamin B1B6B12 3X1
2. Non Medikamentosa :
1. Fisioterapi
2. Fiksasi pergelangan tangan dengan ikat pada malam hari ketika mau
tidur selama 2-3 minggu
3. Mengurangi aktivitas yang menggerakkan pergelangan tangan
IX. Edukasi
i. Edukasi mengenai penyakit Carpal Tunnel Syndrome
ii. Anjuran istirahat dari pekerjaan selama 1 minggu
iii. Edukasi mengenai latihan fisioterapi Carpal Tunnel Syndrome di rumah
X. Prognosa
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad sanam : Ad bonam
Quo ad fungsionam : Ad bonam