I.

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. O
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Lumbir, RT 01/05
Tanggal Masuk : 23 November 2018
Tanggal Periksa : 25 November 2018
No. CM : 02076257

B. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Nyeri di seluruh sendi lengan dan tungkai
b. Keluhan Tambahan : Benjolan di sendi lengan dan tungkai, bengkak
di tungkai bawah kanan, nyeri pinggang, leher kaku
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh sendi lengan dan
tungkai sejak 2 minggu lalu, keluhan memberat sejak 4 hari lalu. Nyeri
berambah jika pasien bergerak, dan nyeri berkurang jika pasien
istirahat. Nyeri lebih terasa pada sore dan malam hari, nyeri terasa
menetap dan mengganggu aktivitas.

Pasien mengeluh kaku di seluruh persendian lengan, tungkai,

pinggang, dan leher. Kaku sendi dirasa sejak 2 minggu lalu, kaku
terasa memberat sejak 4 hari lalu. Saat ini pasien hanya bias bergerak
sedikit-sedikit.

i
 Pasien mengeluh terdapat benjolan di seluruh persedian lengan
dan tungkai, yaitu di jari-jari tangan dan kiri, pergelangan tangan
kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri, lutut kanan dan kiri.
Benjolan muncul pada 2 tahun lalu, bermula di jari tangan kanan
sebesar 2x2cm. namun sempat mengempis dengan obat dokter.
Selanjutnya benjolan terus tumbuh sejak 2 tahun lalu. Benjolan yang
berada di kaki kanan pecah pada 4 hari lalu.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat keluhan serupa : diakui
 Riwayat tekanan darah tinggi : diakui
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di rumah bersama istri dan 2 orang anaknya di
daerah perkotaan. Saat ini pasien bekerja sebagai pegawai di
perusahaan swasta. Pasien mengaku sering memakan emping, dan
jeroan, namun sudah berhenti sejak 2 tahun lalu. Pasien mengaku
jarang berolahraga. Status gizi pasien baik dengan IMT 24.7

ii
C. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis.
Vital sign : T : 150/80 mmHg
N : 64 x/mnt
RR : 16 x/mnt
S : 36.5°C
1. Kulit : Warna kulit sawo matang
2. Kepala : Mesochepal, alopesia (-)
3. Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
bulat, isokor, diameter 3 mm/3mm, reflek
cahaya (+/+).
4. Telinga : Simetris, serumen (-/-) dalam batas normal.
5. Hidung : Defomitas -/-, NCH -/-
6. Mulut : Sianosis -/-, mukosa kering (-)
7. Leher : deviasi trakea (-), kelenjar lymphoid tidak
membesar, kelenjar tiroid tidak membesar,
tekanan vena jugularis tidak meningkat.
8. Thorax
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, batas jantung dalam
batas normal, S1>S2, regular, tidak ada suara
tambahan.
Paru-paru : Tidak ada ketinggalan gerak, vokal fremitus kanan =
kiri, sonor seluruh lapangan paru, suara dasar
vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada suara
tambahan.
9. Abdomen
Inspeksi : datar

iii
 Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, pekak alih (-) pekak sisi (-)
10. Ekstremitas
Superior : Ikterik (-), edema -/-, deformitas (-), sianois -/-
tonus otot cukup, akral hangat (+/+), tofus +/+
Inferior : Ikterik (-), edema +/-, deformitas (-), sianois (-/-), tonus
otot cukup, akral hangat (-/-), tofus +/+

B. Status Lokalis
Look : terdapat benjolan sendi di ekskremitas +/+/+/+.
Sendi interphalangeal 2,3,4,5 dextra
Sendi metacarpophalangeal digiti 2,3,4 dextra
Sendi interphalangeal digiti 2 sinistra
Sendi metacarpophalangeal digiti 1,2 sinistra
Sendi carpal sinistra
Sendi patella-femoral dextra
Sendi metatarsophalangeal digiti 1,3,4,5 dextra
Sendi metatarsophalangeal digiti 1 sinistra
Sendi tarsal dextra
Feel : hangat di benjolan sendi
Move : ROM (Range of Motion) / LGS (Lingkup Gerak Sendi) :
berkurang
Hip joint : TDL
Knee joint : fleksi 120-130o , ekstensi 120-130o
Ankle and foot joint
a. Dorsofleksi : 10-15o
b. Plantarfleksi : 40-55o
c. Fleksi MTP : 0-10o

iv
 d. Ekstensi MTP : 0-10o
e. Fleksi IP : 0-10o
f. Inversi IP :0-10o

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap 22/11/18 RSUD Ajibarang
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hb 8,6 L g/dl 11,2-17,3

Leukosit 16420 H U/L 3800-10.600

Hematokrit 26 L % 40-52

Eritrosit 3,0 L 10^6 / uL 4,4-5,9

Trombosit 385000 /uL 150.000-440.000

MCV 86,9 fL 80-100

MCH 29,0 Pg/cell 26-34

MCHC 33,3 % 32-36

RDW 15,9 H % 11.5-14.5

MPV 9,9 Fl 9.4-12.4

Basofil 0.1 % 0-1

Eosinofil 2,2 % 2-4

Batang 1.7 L % 3-5

Segmen 88,5 H % 50-70

Limfosit 3,4 L % 25-40

Monosit 4,1 % 2-8

GDS 166 Mg/dl <200

Ureum 192 H mg/dl 10-50

v
Kreatinin 5,97 H mg/dl <1,3

SGOT 34 U/L <31

SGPT 35 U/L <31

Natrium 140 mmol 136-145

Kalium 5,7 mmol 3,5-5,1

Klorida 107 H mmol 98 - 107

Kalsium 11 H mmol 8,6 – 10,2

PT 11,2 detik 11,0 – 18,0

APTT 36,6 detik 27,0 – 42,0

Darah Lengkap 23/11/18 RS Margono Soekarjo

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hb 8,6 L g/dl 11,2-17,3

Leukosit 16420 H U/L 3800-10.600

Hematokrit 26 L % 40-52

Eritrosit 3,0 L 10^6 / uL 4,4-5,9

Trombosit 385000 /uL 150.000-440.000

MCV 86,9 fL 80-100

MCH 29,0 Pg/cell 26-34

MCHC 33,3 % 32-36

RDW 15,9 H % 11.5-14.5

MPV 9,9 Fl 9.4-12.4

Basofil 0.1 % 0-1

Eosinofil 2,2 % 2-4

vi
 Batang 1.7 L % 3-5

Segmen 88,5 H % 50-70

Limfosit 3,4 L % 25-40

Monosit 4,1 % 2-8

Foto Klinis pasien Tn.O

vii
EKG 23/11/18

Ro thorax 22/11/18 RSMS

viii
Ro Pedis dextra 22/11/18 RSMS Antero Posterior dan Obliq

E. DIAGNOSIS KERJA
Gout artritis
CKD
Anemia
Hiperkalemia
F. TERAPI
1.Non farmakologis
a. IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
b. Perawatan luka
2. Farmakologis
a. Injmg Ceftriaxon 2x1 g iv
b. Prorenal 3x1
c. Bicnat 3x1
d. Alopurinol 1x300

ix
 e. Ketorolac
f. Metilprednisolon 1x6,25 mg
Planning:
1. Tranfusi PRC hingga Hb >10
2. USG abdomen 27/11/18
3. Konsul bedah umum untuk eksisi
G. PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ada sanationam : dubia ad bonam

x
 H. FOLLOW UP

Tanggal S O A P

23/11 Bengkak tungkai TD : 150/80 Gout artritis IVFD NaCl 0,9% 20 TPM
2018 kanan mmHg CKD Inj. Ceftriaxone 1x2 g IV
Benjolan di RR: 20 x/menit Anemia skin test
seluruh sendi
HP 1 N : 64x/menit Hiperkalemia Prorenal 3x1
lengan dan kaki
Nyeri pinggang, T :36.5°C Bicnat 3x1
nyeri jika Alopurinol 1x300
berbaring Diet rendah purin
Rawat luka
24/11 Bengkak tungkai TD : 150/70 Gout artritis IVFD NaCl 0,9% 20 TPM
2018 kanan mmHg CKD Inj. Ceftriaxone 1x2 g IV
Benjolan di RR: 20 x/menit Anemia skin test
seluruh sendi
HP 2 N : 64x/menit Hiperkalemia Prorenal 3x1
lengan dan kaki
T :36.5°C Bicnat 3x1
Nyeri pinggang, Alopurinol 1x300
nyeri jika Ketorolac MP 1x6,25mg
berbaring Diet rendah purin
Rawat luka
Sendi bertambah P/Tranfusi PRC 2 kolf
kaku
P/ cek ur, cr, HbA1c
P/ USG abdomen
25/11 Bengkak tungkai TD : 150/80 Gout artritis IVFD NaCl 0,9% 20 TPM
2018 kanan berkurang mmHg CKD Inj. Ceftriaxone 1x2 g IV
RR: 20 x/menit Anemia skin test
Benjolan di
N : 64x/menit Hiperkalemia Prorenal 3x1
seluruh sendi
lengan dan kaki T :36.5°C Bicnat 3x1
Alopurinol 1x300
Nyeri pinggang, Ketorolac , MP1x 6,25mg
nyeri jika Diet rendah purin
berbaring Rawat luka
P/ USG abdomen 27/11/18
Sendi bertambah
Konsul bedah stlh KU baik
kaku

xi