PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS TANDUN II
Jln. Bukit Danau Suligi Km. 7 Desa Dayo Kecamatan Tandun
Email puskesmastandun2@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN TELAH MELAHIRKAN

Nomor : 470/Pusk-Tdn2/2015/ 44

Berdasarkan Surat dari Kepala Desa Dayo Nomor 008/DD/782 tanggal 23 November
2015, perihal Surat Permohonan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kelahiran maka
bersama ini diterangkan bahwa telah lahir seorang bayi di wilayah kerja Puskesmas Tandun II :
Hari lahir : Senin
Tanggal : 05 September 2005
Pukul : 01.30 Wib
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal
Kelahiran ke : 1 ( Satu )
Tempat lahir : Desa Dayo
Diberi Nama : SITI MARYAM
Nama Ibu : LATIFA
Pekerjaan Ibu : Mengurus Rumah Tangga
NIK Ibu : 1406116008780001
Nama Ayah : SAMSU
Pekerjaan : Petani/Pekebun
NIK Ayah : 1406111007620003
Alamat lengkap : RT.006 RW.002 Tanjung Harapan Desa Dayo Kec.Tandun Kab.Rohul

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Dayo, 13 Shafar 1436 H

24 November 2015 M

Kepala Puskesmas Tandun II

dr.ANDIAR
NIP.19760105 200312 1 005