PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANDUN II
Jl.Raya Dayo Km. 6 Kecamatan Tandun
email. puskesmastandun2@yahoo.co.id, Kode Pos. 28554

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor :812/PKM-TDNII/III/2019/

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Tandun II Kecamatan Tandun
menerangkan bahwa :
Nama : Nur Ma’arif
Tempat/Tgl Lahir : Dayo/28 Mei 1995
Jenis kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT/RW: 023/006 Desa Dayo, Kec. Tandun,
Kab. Rokan Hulu
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal, 18 Maret 2019 yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT/TIDAK SEHAT
Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai syarat untuk :
PERSYARATAN KPPS

Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tinggi Badan 164 cm

Berat Badan 54 Kg
Tekanan Darah 100/ 70 MmHg
Golongan Darah AB

Dayo, 18 Maret 2019

Dokter yang memeriksa

dr. Repidim Antonius Sijabat

NIP.19831202 201407 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANDUN II
Jl.Raya Dayo Km. 6 Kecamatan Tandun
email. puskesmastandun2@yahoo.co.id, Kode Pos. 28554

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor :812/PKM-TDNII/2019/

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Tandun II Kecamatan Tandun
menerangkan bahwa :
Nama : Yanti
Tempat/Tgl Lahir : Ujungbatu, 15 Januari 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT/RW: 001/005. Desa Tapung Jaya, Kec. Tandun,
Kab. Rokan Hulu
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal, 22 Februari 2019 yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT/TIDAK SEHAT
Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai syarat untuk :
PERSYARATAN PANWASLU

Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tinggi Badan 144 cm

Berat Badan 51 Kg
Tekanan Darah 100/ 70 MmHg
Golongan Darah A

Dayo, 22 Februari 2019

Dokter yang memeriksa

dr. REPIDIM ANTONIUS SIJABAT

NIP.19831202 201407 1 001