ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PNEUMONIA DI RUANG AL HAITAM RS. ISLAM BANJARMASIN

Tanggal Pengkajian : 10 – 04 - 2019

Jam : 13.00 WITA
DATA DEMOGRAFI
I. BIODATA
 Nama (insial) : An. S
 Usia/tanggal lahir : 21 Januari 2019 / 3 bulan
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Jl. Sungai Jingah
 Suku : Banjar
 Status pernikahan : Belum Menikah
 Agama/keyakinan : Islam
 Pekerjaan/sumber penghasilan :-
 Diagnosa medik : Pneumonia
 No. Medikal Record : 27.xx.xx
 Tanggal Masuk : Senin, 8 April 2019
Penanggung Jawab
 Nama : Ny.S
 Usia : 37 thn
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
 Hubungan dengan klien : Ibu Kandung

II. Keluhan Utama

Pada saat pengkajian tanggal 10 april 2019 ibu klien mengatakan bahwa
bayinya gelisah, sesak nafas, rewel dan batuk.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan sehari sebelum dibawa kerumah sakit klien sering
menangis, batuk dan gelisah. Setelah itu pada hari senin dibawa kerumah
sakit untuk mengetahui keadaan anaknya.
 2. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya, klien tidak memiliki riwayat penyakit kronis / penyait
keturunan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Orang tua klien mengatakan keluarga klien tidak pernah menderita
penyakit yang sedang di alami klien. Keluarga klien ada menderita
penyakit diabetes melitus dan hipertensi.
GENOGRAM:

Perempuan :
Laki-laki :
Meninggal :
Pasien :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Di rumah klien tinggal bersama ayah, ibu, dan saudaranya. sedangkan di
rumah sakit klien selalu di kunjungi oleh kerabatnya.. Tanggapan ibu klien
tentang penyakitnya saat ini adalah sebagai cobaan dari Allah SWT dan
berharap cepat sembuh.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Ibu klien mengatakan saat klien rewel atau tidak bisa tidur ibu membacakan
murotal alqur’an supaya anaknya tidak rewel.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Klien
a) Tanda distres: klien terlihat rewel
b) Penampilan dihub.dgn usia : Nampak sesuai umur
c) Ekspresi wajah, bicara, mood : klien terlihat lemah, dan cemas.
d) Berpakaian dan Kebersihan Umum : klien berpakaian cukup rapi,
terlihat bersih bersih.
e) TB, BB, IMT :
f) Gaya berjalan : Klien berusia 3 bulan dan belum berjalan.

2. Tanda-Tanda Vital
TTV :
- HR: 123 x/mnt
- RR: 40 x/mnt
- T: 36,9 0C
- SPO2: 98

3. Sistem Pernafasan
1) Hidung
- Inspeksi: Tidak ada kelainan dalam bentuk hidung, tampak simestris,
tidak terlihat cuping hidung, tidak ada terlihat secret, dan benjolan
pada hidung, terlihat bulu hidung.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada sinus maxillaris dan sinus
eithmoidalis, tidak ada nyeri tekan sinus frontalis.
2) Leher
- Inspeksi.
Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis
- Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
3) Dada/Thoraks
- Inspeksi
Tampak bentuk dada normal chest, pengembangan dada mengikuti
gerak napas, ada retraksi dinding dada. Irama nafas tidak teratur
dengan frekuensi 40 x/ menit. Ekspansi dada simetris kiri dan
kanan.
 - Palpasi
Tidak terdapat adanya pembesaran jantung, tidak terlihaat ictus
cordis.
- Perkusi
Suara perkusi paru klien redup
- Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler
- Suara tambahan : Ronchi

4. Sistem kardiovaskular
Konjungtiva normal dan tidak terlihat sianosis bibir, , arteri karotis klien
teraba, tidak ada pembesaran vena jugularis,, ictus cordis tidak
terlihat.CRT kembali < 2detik
5. Sistem Pencernaan
- Bibir.
Bibir terlihat kering, kebersihan mulut klien tampak bersih
- Mulut
Tidak tampak adanya stomatitis , gigi klien belum tumbuh, tidak ada
kesulitan menelan, tidak ada keterbatasan gerak pada lidah mampu
melakukan sesuai fungsinya
- Abdomen
 Inspeksi
Abdomen terlihat simetris, tidak ada tampak jejas dan lesi, warna kulit
sama dengan sekitarnya.
 Auskultasi
Peristaltik usus terdengar ±15x/menit,
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan epigastrium karena saat dilakukan palpasi
pasien tidak menangis saat dilakukan penekanan pada abdomen
quadran kanan kanan
 Perkusi
Terdengar bunyi timpani

6. Sistem Indera
- Mata
Mata klien tampak cukup bersih tidak ada sekret,,kelopak mata normal.
Reflex mata terhadap cahaya bagus. Tampak klien mampu mengikuti
melihat tangan pemeriksa (lapang pandang) keatas kebawah kekiri dan
kanan.
- Telinga
 Telinga tampak bersih, tidak ada secret ataupun benjolan yang terlihat
pada telinga klien.
- Hidung
tidak ada secret ataupun benjolan yang menghalangi saluran pernafasan
klien.
.
7. Sistem Syaraf
a) Fungsi serebral:
- Kesadaran: kesadaran klien compos mentis (sadar penuh) dengan
GCS: E4V5M6
- Berbicara klien: klien mampu mengoceh seperti anak seusianya.
b) Fungsi Kranial:
Tidak ada klainan pada fungsi saraf kranial klien.
- Olfaktorius (penciuman) berfungsi sesuai fungsinya.
- Oftikus (penglihatan) berfungsi sesuai fungsinya.
- Okumulatoris (pergerakan mata melalui otot medial dan fasial)
berfungsi sesuai fungsinya.
- Troklearis (pergerakan mata melalui otot obliq superior) berfungsi
sesuai fungsinya
- Trigeminalis(sensasi kulit) berfungsi sesuai fungsinya
- Abdusen (pergerakan bola mata kesamping) berfngsi sesuai
fungsinya
- Fasialis (otot wajah) berfungsi sesuai fungsinya
- Vestibulokoklear (pendengaran dan keseimbangan) berfungsi sesuai
fungsinya
- Glosofaringeus (nyeri dan suhu di area telinga) berfungsi sesuai
fungsinya
- Saraf vagus (sensari dari faring laring) berfungsi sesuai fungsinya
- Asesorius spinal (otot skletel farig) berfungsi sesuai fungsinya
- Hipoglosus(otot sletel lidah) berfungsi sesuai fungsinya
c) Fungsi Motorik
- Fungsi sensorik: -
- Fungsi cerebellum: -
- Reflek superficial: -

8. Sistem Muskuloskeletal
- Kepala
Bentuk kepala tidak ada benjolan dan lesi yang terlihat.
- Vertebrae
 Tidak ada keterbatasan gerak pada ekstrimitas atas maupun bawah
klien, kaki, tangan, jari, lutut, dan persendian lainnya masih bisa
melakukan gerakan sesuai fungsinya masing-masing.
- Kaki bahu dan tangan
Tampak terpasang infus di tangan sebelah kanan, tampak bahu klien
tidak ada jejas dan lesi, mampu digerakkan dan tidak tampak ada
kelainan. Tidak tampak adanya edema di kedua ektremitas bawah kiri
dan kanan, kekuatan otot 5 terbukti klien dapat bergerak secara baik.

9. Sistem Integumen
- Rambut: distribusi ditiap bagian tubuh merata rambut klien tampak
hitam, kebersihan rambut cukup terjaga.
- Kulit: Kulit klien berwarna sawo matang,teraba hangat, kuku nampak
bersih.

10. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran tyroid yang terlihat dan teraba, tidak terdapat
keringat yang berlebih pada klien. Klien menggunakan pempers.

11. Sistem Perkemihan

Ibu klien mengatakan anaknya sering bak. Ibu klien mengatakan dalam
sehari mengganti pempers 3 kali.

12. Sistem Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan berumur 3 bulan.

13. Sistem Immun

Klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan,
Immunisasi klien belum lengkap. Karena klien masih umur 3 bulan.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Klien mendapat nutrisi dari air susu ibu.

B. Kebutuhan Cairan
-
C. Kebutuhn Eliminasi (BAB & BAK)
Di rumah: bab klien 1 kali dalam sehari, faeces klien lunak dan tidak
terlalu keras, tidak ada keluar darah saat bak dan sehari klien diganti
pempers 2-3 kali.
 Di RS: warna urine seperti teh. Bab 1x/hr agak lunak, dalam sehari klien
diganti pempersnya 3-4 kali.

D. Perhitungan intake dan output cairan ( balance cairan )

-
E. Kebutuhan Istirahat Tidur
Di rumah: klien tidur malam 9-10 jam dan pada siang hari 2-3 jam.
Di RS: Klien biasanya tidur di bednya saja, klien tidur tidak nyenyak
karena dalam keadaan sakit dan lingkungan baru.
F. Kebutuhan Olahraga
-
G. Rokok/Alkohol Dan Obat-Obatan
-
H. Personal Hygiene
Di Rumah: klien mandi 2-3 kali sehari. selalu mencuci rambutnya.
Di RS: Klien diseka oleh ibunya 1x/hr, dan tidak mencuci rambut.

I. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Klien tidak ada kesulitan dalam pergerakan tubuh Klien tidak menggunakan
alat bantu untuk beraktivitas dan klien di bantu keluarga untuk beraktivitas.
Skala aktifitas 2 ( memerlukan bantuan, pengawasan orang lain )
Skala otot:
5555 5555
5555 5555

J. Rekreasi
Di Rumah: Klien sering dibawa rekreasi bersama orang tuanya.

DATA FOKUS
Data Subjektif :
- Ibu klien mengatakan anaknya batuk
- Ibu klien mengatakan anaknya sesak
- Ibu klien mengatakan anaknya gelisah dan rewel
Data Objektif :
a. Palpasi
Klien terlihat lemah, rewel, pasien terlihat terpasang oksigen 1 liter. terlihat
batuk, tampak bentuk dada normal chest, pengembangan dada
mengikuti gerak napas, ada retraksi dinding dada. Irama nafas tidak
 teratur dengan frekuensi 40 x/ menit. Ekspansi dada simetris kiri dan
kanan.
b. Perkusi
Terdengar redup
c. AuskuLtasi
Suara nafas : Vesikuler
Suara tambahan : Ronchi
Bising usus : 15x/menit
d. Data antropologi
TB : -
BB : 4,5 kg
TTV:
- HR: 123 x/mnt
- RR: 40 x/mnt
- T: 36,9 0C
- SPO2: 98

VIII. Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal Pemeriksaan
Laboratorium : 8 april 2019
NO PARAMETER HASIL RUJUKAN
1 Eritrocyt 3,72 3,50-5,50
2 Trombocyt 212 150-450
3 Hematocryt 28,6 33,0-48,0
4 RDW-CV 10,8 11,5-14,5
5 MCV 76,8 82,0-99,0
6 MCH 28,2 26,0-32,0
7 MCHC 36,7 32,0-36,0
8 GRAND % 27,0 50,0-70,0
9 LIM % 59,6 20,0-40,0
10 MID % 13,4 60-150
11 Hemoglobin 10,5 11,0-16,0
12 leucosit 15,7 4,0-10,0
13 LED 32-45 0-10

IX. THERAPY OBAT

N Nama obat Komposisi Golongan Indikasi/kontra indikasi Dosis Cara

o Obat Pemberian
1 Cefotaxime Cefotaxime Antibiotik Indikasi 3x150 IV
500 mg dan  Infeksi saluran pernafasan mg
 1 gr termasuk tenggorokan dan
hidung
 Infeksi pada telinga
 Infeksi kulit dan jaringan
lunak
 Infeksi tulang dan sendi
Kontraindikasi
 Penderita dengan
hipersensitif tehadap
antibiotik sefalosporin dan
penderita ginjal yang
berat.
2 Dexamethas Kortikostero Anti Indikasi 3x1,5 mg IV
one id inflamasi  Penyakit inflamasi akut
 Inflamasi kulit
 Inflamasi pada mata
 Penyakit asma bronkial
 Penyakit rematik sendi
Kontraindikasi
- TBC, infeksi yang sifatnya
akut, infeksi jamur, herpes
mata, tukak lambung, ibu
hamil.
3 Infus D5 ¼ Glukosa Terapi Indikasi: 18 tpm IV
Ns monohidrat, cairan untuk sumber kalori
natrium, pengganti cairan
klorida, Kontraindikasi:
osmolaritas Penderita sindrom
malabsorbsi
glukosa/galaktosa
Penderita koma diabetikum

X. ANALISA DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 Rabu, 10 April DS: Ketidakefektifan Hiperventilasi
2019 - Ibu klien pola nafas
Jam 14.00 mengatakan
anaknya sesak.
DO :
- Klien tampak
lemas
- kesadaran compos
mentis.
- pasien terlihat
terpasang oksigen
1 liter.
- TTV
HR: 123 x/mnt
RR: 40 x/mnt
T: 36,9 0C
SPO2: 98
2 Rabu, 10 April DS: Ketidakefektifan Penumpukan
2019 - Ibu klien jalan nafas mucus dijalan
Jam 14.20 mengatakan nafas
anaknya batuk
- klien juga gelisah
dan disertai rewel.
DO :
- Klien tampak rewel
gelisah disertai
batuk
- terdapat bunyi
nafas tambahan
ronki.
- kesadaran compos
mentis.
- Klien terlihat
lemah
- TTV
HR: 123 x/mnt
RR: 40 x/mnt
T: 36,9 0C
SPO2: 98

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi.

2. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan mucus
dijalan nafas.

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
O Keperawatan
2 00032 Ketidakefektif Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
an pola nafas tindakan keadaan umum
berhubungan keperawatan dalam 1 pasien
dengan x 24 jam pola nafas 2. atur posisi tidur
hiperventilasi. teratasi, ditandai untuk 2. memberikan posisi
Batasan dengan meminimalkan nyaman pada
karakteristik : 1. sesak nafas ventilasi pasien
- pola nafas berkurang 3. ajarkan 3. membantu pasien
abnormal 2. ekspansi paru fisioterapi dada untuk rileks
- dipsneu simetris 4. terapi oksigen 4. untuk mengurangi
- pernafasan 3. tidak ada nyeri sesak
bibir 4. ttv normal
Kolaborasi
 5. Pemberian cairan 5. untuk mengganti
cairan pasien

2. 00031 Ketidakefektif Setelah dilakukan Monitor pernafasan 1. Takipnea,

an jalan nafas tindakan keperawatan (3350) : hal 236. pernafasan
berhubungan selama 1x24 jam 1. Monitor dangkal, dan
dengan diharapkan masalah kecepatan, irama gerakan dada tak
Penumpukan dapat berkurang dan kedalaman simetris sering
mucus dijalan dengan outcome dan kesulitan terjadi karena
nafas NOC : bernafas menandakan
Ditandai Bersihan jalan nafas, kondisi penyakit
dengan: batuk ketidakefektifan = yang masih
dan sesak. Status pernafasan : dalam kondisi
Batasan Kepatenan jalan nafas penanganan
karakteristik : (0410) : hal 599 penuh
- suara nafas 2. Monitor 2. Gerakan dada tak
tambahan Yang dibuktikan pergerakan simetris sering
- perubahan dengan outcome , sbb dinding dada terjadi karena
frekuensi : hal 558 ketidaknyamanan
nafas 1. Frekuensi gerakan dinding
- batuk yang pernafasan dada dan atau
tidak efektif (041004) : 4 adanya cairan
- sputum (deviasi ringan dari paru.
dalam kisaran normal) 3. Monitor suara 3. Mengetahui suara
jumlah yang 2. Irama pernafasan nafas tambahan nafas pasien,
berlebih (041005) : 4 apakah normal
(deviasi ringan dari atau ada suara
kisaran normal) nafas tambahan
3. Kedalaman 4. Monitor 4. Batuk efektif
inspirasi (041017) : kemampuan adalah
4 (deviasi ringan batuk efektif mekanisme
dari kisaran pasien pembersihan
normal) jalan nafas alami,
4. Suara nafas membantu silia
tambahan untuk
(041007) : 4 mempertahankan
(ringan) jalan nafas pasien
5. Batuk (041019) : 4 5. Monitor sekresi 5. Ketidakmampuan
(ringan) pernafasan pasien mengeluarkan
6. Akumulasi secret secret menjadikan
(041020) : 4 timbulnya
(rringan) penumpukan
berlebih pada
sluran pernafasan
 6. Monitor hasil 6. Mengetahui jenis
foto thoraxs penyakit paru
yang dialami
pasien untuk
7. Berikan terapi evaluasi tindakan
oksigenasi selanjutnya
Berfungsi
meningktkan
kadar tekanan
parsial O2 dan
saturasi O2 dalam
darah

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Jam Nomor
O Tindakan Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
1. Rabu, 10 00032 1. Monitor TTV 1. TTV
april 2019 HR: 120 x/mnt
RR: 35 x/mnt
T: 36,9 0C
15.00 WITA
SPO2: 96
2. atur posisi tidur
2. ibu pasien
untuk memberikan posisi
meminimalkan semi powler
ventilasi
3. ajarkan fisioterapi 3. ibu pasien bisa
dada melakukan
fisioterapi dada
4. pemberian terapi 4. pasien terpasang
oksigen oksigen 1 liter
5. Kolaborasi 5. Pemberian infus
Pemberian cairan IV D5 ¼ Ns

2. Rabu, 10 00031 1. Memonitor kecepatan, 1. Ibu klien

april 2019 irama dan kedalaman mengatakan pasien
dan kesulitan bernafas masih batuk dan
sesak, irama tidak
15.30 WITA
teratur, nafas
dangkal dan cepat,
R : 30x/m

2. Memonitor suara nafas 2. Suara nafas ronkhi

tambahan

3. Memonitor kemampuan 3. Tidak dapat

 batuk efektif pasien mengajarkan ke
pasien langsung,
hanya diajarkan ke
Ibu/Keluarga
pasien

4. Memonitor sekresi 4. Terdengar seperti

pernafasan pasien ada
secret/sumbatan
ketika pasien batuk

5. Memberikan posisi 5. Mengatur posisi

senyaman mungkin senyaman mungkin
pada klien pada klien

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

Tanggal: Rabu, 10 April 2019
No Jam Respon Subjektif (S) Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Objektif Masalah (A) Selanjutnya (P)
(O)
1 Rabu, Ibu klien a. Klien Masalah 1. Monitor TTV
10 mengatakan tampak belum 2. atur posisi tidur
April anaknya masih masih teratasi untuk
2019 sesak nafas. lemah meminimalkan
16.00 b. klien ventilasi
masih 3. ajarkan
terlihat fisioterapi dada
sesak 4. terapi oksigen
5. Pemberian cairan

2 Rabu, Ibu klien - Klien Masalah 1. monitor kecepatan,

10 mengatakan batuk tampak belum irama dan
April anaknya masih masih teratasi kedalaman dan
2019 batuk kesulitan bernafas
16.30 - R: 2. monitor suara
nafas tambahan
35x/mnt
3. monitor
kemampuan batuk
efektif pasien
4. monitor sekresi
pernafasan pasien
5. Memberikan
posisi senyaman
mungkin pada
klien
Tanggal: Kamis, 11 April 2019
No Jam Respon Subjektif (S) Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Objektif (O) Masalah Selanjutnya (P)
(A)
1 DP Ibu klien a. Klien Masalah 1. Monitor TTV
10.30 mengatakan sesak tampak teratasi 2. atur posisi tidur
pada anaknya berbaring sebagian untuk
berkurang ditempat meminimalkan
tidur ventilasi
b. TTV 3. ajarkan
HR: 110 fisioterapi dada
x/mnt 4. terapi oksigen
RR: 30 5. Pemberian cairan
x/mnt
T: 36,5 0C
SPO2: 97

2. Kamis, Ibu klien - Klien Masalah Intervensi teruskan

11 mengatakan anak nampak teratasi 1. monitor kecepatan,
April batuk dan digendong sebagian irama dan
2019 sesaknya sudah oleh ibunya kedalaman dan
DP mulai berkurang - R: x/mnt kesulitan bernafas
10.00 2. monitor suara
nafas tambahan
3. monitor sekresi
pernafasan pasien
4. berikan posisi
senyaman
mungkin pada
klien

Tanggal: Kamis, 11 April 2019

No Jam Respon Subjektif (S) Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Objektif Masalah (A) Selanjutnya (P)
(O)
1 DS Ibu klien c. Klien Masalah Intervensi
14.30 mengatakan tampak teratasi 1.Discharge
sudah tidak sesak segar Planning
lagi d. TTV
HR: 98
x/mnt
RR: 25
x/mnt
 T: 36,7
0
C
SPO2:
97

2 Kamis, Ibu klien - Klien Masalah Intervensi

11 mengatakan nampak teratasi 1.Discharge
April anaknya sudah segar Planning
2019 tidak sesak lagi - R: 24
DS x/mnt
14.30
 Banjarmasin, April 2019

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Yurida Olviani, Ns. M.Kep) (Rina Farida, S.Kep.,Ns)