tan Pelaihari Jalan A. Vani RU, 7B Rv. 08 Kelurahan An BON SE Smet etauaerina mara mee BORNEO CITRAMEDIKA issues, earn Website : www .rshorneocitramedika.com SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor :4143 / Puy / x RS-BCM/20 20 Yang bertanda tangan dibawah ini : Dokter RS BCM menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri : Nama : Prva lant Umur 94 tahun Jenis Kelamin : O Pria O Wanita Pekerjaat z A ekerjaan Papa Fentrat [ew 00/005 Alamat 2 Suwnler paatmur, Rombengan 4 ,P1 ( He Taian, kab. Tana Laut DENGAN HASIL PEMERIKSAAN ; ea Keadaan Jasmani terdapat : BAIK /(CUKUP BAIK// KURANG BAIK Keterangan ini dibuat untuk : Pomaban STR Surat Keterangan ini berlaku 3 (tiga bulan) sejak tanggal dikeluarkan -: Tinggi Badan: Iss cm Berat Badan : OS kg Dikeluarkan di : Pelaihari Tekanan Darah: 120/80 MmHg Pada Tanggal : ..../.(9 (2020 Di 5 oan QO Dokter yang memeriksa AH SAKIT