LAPORAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:

NUR WAHYULIASTI

012.06.0038

Dokter Pembimbing :
dr. Pande Sura Oka, Sp.kj

SMF/BAGIAN PSIKIATRI RSUD BANGLI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
2019

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : I Nengah Nuriasih
Tanggal lahir/Umur : 21 desember 1973/45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMP
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Kewarganegaraan : Bali/Indonesia
Alamat : Desa bungkuan susut
Tanggal pemeriksaan : 13 februari 2019

I. Riwayat Psikiatri

Anamesis dilakaukan secara autoanamnesis dan alloanamesis pada tanggal 13

februari 2019, pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Umum Bangli.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan obat habis sebelumnya pasien
berobat di RSJ Bangli.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien, perempuan usia 45 tahun datang ke Poliklinik Psikiatri RSU Bangli.
diantar oleh anaknya untuk kontrol dan obat telah habis. Pasien mengaku obat yang
dikonsumsinya sudah habis sejak 2 hari yang lalu. Sejak obat habis, pasien menjadi
sedikit emosional menjadi cepat marah, tetapi tidak ada gangguan dalam pola tidur.

Pasien pernah mendengar suara atau bisikan-bisikan seperti orang mengobrol,

pasien tidak pernah mengenal suara itu. Entah suara laki-laki atau perempuan ataupun
dari orang-orang yang pernah pasien kenal. Suara atau bisikan-bisikan itu hampir setiap
hari di dengar pasien dan perasaan pasien menjadi cemas karena bisikan-bisikan itu
terus ada terdengar ditelingga pasien. Namun seiring perjalanan waktu, pasien mulai
menghiraukan bisikan-bisikan yang terdengar dari dalam dirinya.

2
 Pasien mengaku melihat adanya bayangan atau penampakan menyerupai
kuntilanak yang sering, berada didekatnya tetapi sosok penampakan itu tidak sampai
menganggu pasien. Pasien juga mengaku pernah merasakan menghidu bau-bauan
busuk yang hanya dihidu oleh dirinya sendiri, sedangkan lingkungan sekitar tidak
menghidu bau busuk yang dikeluhkan pasien. Selain itu pasien juga mengungkapkan
bahwa pasien pernah merasakan ada yang mencolek anggota badannya, pasien juga
merasa seperti sedang mengecap rasa asin padahal pasien tidak sedang makan sesuatu.

Saat menonton TV juga pasien megungkapkan bahwa pembawa acara

mengejek, menertawakan serta mengajak pasien mengobrola, dan pasien juga merasa
pikirannya bisa dibaca ataupun dikendalikan oleh orang lain. Selama ini, pasien
merasakan seperti ada seseorang yang mengikuti atau bahkan seperti mengancam ingin
membunuh pasien. Selain itu, pasien merasa seperti ada seseorang yang mengontrolnya.
Ini terungkap ketika pasien sedang berada di luar rumah dan ingin kembali pulang,
ketika separuh jalan pulang pasien kembali ke tempat semula karena seperti ada yang
mengontrol dan menyuruhnya kembali ke tempat awal.
Sebenarnya, keluhan sudah dirasakan lebih dari 6 bulan YLL. Pasien tidak
pernah mengalami riwayat trauma kepala, seperti terbentur sehingga mengakibatkan
gegar otak, maka kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organik pada pasien.
Pasien mengungkapkan bahwa keluarganya ada yang mengalami keluhan yang sama
seperti pasien yaitu sepupu kandung pasien.

Saat ini suasana perasaan pasien sedang dalam keadaan sedih. Pasien dapat
melakukan kegiatan sehari-hari sendiri tanpa perlu dibantu oleh pihak keluarga seperti
mandi ataupun makan. Sehari-hari pasien tidak banyak berakifitas, pasien dapat
mengurus dirinya sendiri,seperti mandi, makan, membersihkan kamar, menonton TV
dan lain-lain. Tetapi harus diberikan perintah terlebih dahulu. Pasien memiliki hobi
berorasi dan bernyanyi, sehingga pasien mengakui dia sering ditawari untuk bernyanyi
lagu dangdut saat acara-acara pernikahan.

Pasien lahir secara normal. Tidak ada penyulit sejak masa kandungan hingga
proses kelahiran. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya. Pasien menjalani
pendidikan hingga SMP kelas 2, tetapi tidak tamat, hal ini disebabkan karena tidak ada
anggota keluarga yang mengawasi pasien. Saat SD dan SMP pasien mengakui tidak
pernah ada masalah baik secara akademik maupun sosial. Masa kecil pasien hingga

3
remaja berjalan baik tanpa ada masalah interaksi sosial dan pasien dikenal sebagai
kriteria yang ceria dalam keluarga. Setelah sakit pun pasien juga tidak pernah merasa
takut untuk berinteraksi dengan orang lain. Pasien dapet bersosialisasi dengan baik
terhadap tertangga-tetangga rumah dan lingkungan sekitar.

A. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Riwayat memakai NAPZA, mengkonsumsi alkohol, dan rokok tidak ada

B. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat pranatal: Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal.
b. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja: Pasien tumbuh dan berkembang sesuai
umur sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak ada gangguan dalam
pertumbuhan dan perkembangannya.
c. Riwayat masa akhir kanak-kanak: Pasien tumbuh dengan baik, tidak ada
masalah dalam berkehidupan sosial.
d. Riwayat pendidikan
Pasien menjalani pendidikan sampai SMP kelas 2 tetapi tidak tamat,
dikarenakan tidak ada yang mengawasinya. Saat SD dan SMP kelas 2 diakui
pasien tidak pernah ada masalah baik secara akademik maupun sosial.
e. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan.
f. Riwayat agama
Pasien beragama hindu tetapi pasien tidak taat dalam menjalankan ibadahnya.
g. Hubungan dengan keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik
h. Aktivitas sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

C. Riwayat Keluarga

4
 Di keluarga ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien yaitu sepupunya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien perempuan 45 tahun, tampak sesuai dengan usia, berpakaian rapi,
ekspresi tenang, perawatan diri baik, warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran
 Kesadaran umum : Compos mentis
 Kontak Psikis : Tidak wajar
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Cara berjalan : Baik
 Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik,
tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
4. Pembicaraan
 Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
 Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan
pembicaraan dapat dimengerti.
 Tidak ada hendaya berbahasa
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif.
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood
Pasien mengatakan alam perasaannya saat ini sedih
2. Afek
Ekspresi afektif luas
3. Keserasian
Mood dan afektif tidak serasi
4. Empati

5
 Pemeriksa tidak dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini.

C. FUNGSI INTELEKTUAL / KOGNITIF

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
 Taraf pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga SMP kelas 2 tetapi tidak tamat karena
tidak ada yang mengawasi pasien. Saat SD dan SMP pasien tidak pernah ada
masalah baik secara akademik maupun sosial.
 Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberi pertanyaan pribahasa
ungkapan “ air susu dibalas air tuba”.

2. Daya kosentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan
selesai. Pasien juga dapat menjawab dengan benar pertanyaan penjumlahan
angka yang diberikan oleh dokter (100-7=93).

3. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat siang hari
 Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di RSU BANGLI
 Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
 Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan
wawancara.

4. Daya Ingat
 Daya ingat jangka panjang
Baik
 Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat bahwa pasien dapat menuju ke RS BANGLI
dengan menggunakan motor bersama anaknya.
 Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat 5 nama kota yang disebutkan oleh dokter.
 Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.

6
 5. Pikiran abstrak
Baik, pasien mengerti makna dari pribahasa ungkapan “ air susu dibalas air
tuba”.
6. Bakat kreatif
Pasien memiliki kegemaran berorasi dan bernyanyi.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Cukup, karena pasien harus diberi perintah oleh pihak keluarga terlebih dahulu
dalam mengerjakan sesuatu, termasuk dalam mengurus dirinya sendiri.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Terdapat riwayat halusinasi
 Halusinasi auditorik : mendengar suara orang
berbicara,tetapi tidak tampak orangnya.
 Halusinasi visual : melihat kuntilanak yang orang lain
tidak dapat melihatnya.
 Halusinasi olfaktorik : mencium bau busuk.
 Halusinasi taktil : merasa ada yang mencolek bagian
tertentu dari anggota badannya.
 Halusinasi gustatorik : merasakan mengecap rasa asin
padahal tidak sedang makan.
Ilusi : Tidak terdapat ilusi
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak dilakukan
Derealisasi : Tidak dilakukan

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan
pertanyaan.
b. Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai
pertanyaan.
c. Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa

7
 2. Isi pikiran
a. Preokupasi
Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran, terdapat :
 waham kejar
 delution of reference
 delution of control
 thought broadcasting
 tought withdrawal

F. PENGENDALIAN IMPULS
Cukup, karena pasien belum bisa mengendalikan dirinya untuk tidak tertawa lepas.

G. DAYA NILAI
 Norma Sosial : Pasien mampu bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.
 Uji Daya Nilai : Baik, ketika ditanya apa yang akan pasien lakukan jika melihat
anak kecil menanggis terpisah dari ibunya di keramaian, pasien menjawab akan
membantu anak tersebut mencari ibunya, dan jika dia tidak bisa menemukan ibu
anak tersebut, dia akan meminta bantuan orang lain juga untuk membantu
menemukan ibu si anak.
 Penilaian realitas : Pada pasien saat ini terdapat gangguan penilaian realitas
yaitu terdapat halusinasi auditorik,visual, olfaktorik, taktil,gustatorik visual,
delusion of reference , delusion of control, thought broadcasting, thought
withdrawal serta ada waham kejar.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu pasien saat ini
tidak menyadari dirinya dalam keadaan sakit.

I. TILIKAN / INSIGHT
Tilikan derajat I, pasien merasa dirinya sehat.

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

8
 Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
pasien konsisten dalam menjawab pertanyaan serta dipertegas oleh pernyataan
anak pasien yang mendampingi.

I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
i. Keadaan umum: baik, compos mentis
ii. Tanda vital:
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
iii. Sistem kardiovaskuler
iv. Sistem muskuloskeletal
v. Sistem gastrointestinal
vi. Sistem urogenital
vii. Gangguan khusus
: 110/80 mmHg
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: Afebris
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: tidak ditemukan kelainan

B. Status Neurologis
i. Saraf kranial
ii. Saraf motorik
iii. Sensibilitas
iv. Susunan saraf vegetatif
v. Fungsi luhur
vi. Gangguan khusus
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal

II. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien wanita 45 tahun datang untuk kontrol dan obatnya sudah habis.
 Pasien merasa cocok dengan obat-obatan yang diberikan, bila tidak meminum obat
pasien merasa berubah menjadi sedikit emosional mudah marah dan suka tertawa
sendiri.
 Pasien pernah mendengar suara-suara orang mengobrol tetapi tidak mengetahui siapa
orang yang mengobrol tersebut.
 Pasien juga mengaku melihat kuntilanak yang berada didekatnya.

9
 Pasien terkadang merasa mencium bau busuk
 Pasien merasa ada yang mencolek anggota badannya
 Pasien juga merasa seperti mengecap rasa asin padahal pasien tidak sedang makan.
 pasien merasa ada orang yang mau membunuhnya tetapi pasien tidak tau siapa
orangnya
 Saat menonton TV juga pasien mengakui bahwa penyiar Televisi bicara atau mengobrol
dengannya,
 Pasien juga merasa pikirannya bisa dibaca ataupun dikendalikan oleh orang lain.
 Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls masih
baik.
 Selama ini pasien tidak pernah mengalami trauma atau gangguan fungsi otak. Orientasi
waktu, tempat, orang dan situasi baik.
 Terdapat riwayat gangguan serupa pada keluarga, yaitu sepupunya..
 Pasien lahir secara normal. Tidak ada penyulit sejak masa kandungan hingga proses
kelahiran. Masa kecil pasien hingga remaja berjalan baik tanpa ada masalah interaksi
sosial dan memang sebelum sakit seperti sekarang, pasien dikenal sebagai kriteria yang
ceria dalam keluarga.
 Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain.
 Pasien menjalani pendidikan hingga SMP kelas 2. Hal ini dikarenakan tidak ada yang
mengawasi pasien. Saat SD dan SMP diakui pasien tidak pernah ada masalah baik
secara akademik maupun sosial.
 Keadaan umum baik dan tidak ditemukan gangguan medis pada pemeriksaan fisik.
 Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, hubungan dengan ayah kandung,
ibu tiri, dan saudaranya baik. .
 Pasien ini didapatkan gejala sedang dan disabilitas sedang.

III. Formulasi Diagnosis

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola
perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

10
  Pada pasien ini tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak,
sehingga pasien ini bukan gangguan mental organik(F.0).
 Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang
ditandai dengan adanya riwayat halusinasi visual, auditorik, olfaktorik, taktil,
gustatorik, delusion of reference , delusion of control, thought broadcasting,
thought withdrawal.Maka pasien termasuk gangguan psikotik (F.20).
 Gangguan berupa halusinasi tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan yaitu 12
tahun yang lalu, sehingga dikatakan menderita skizofrenia (F.2)
 Pada pasien ini ditemukan adanya riwayat halusinasi merasa ada yang
mengejarnya dan ingin membunuhnya. Maka pasien ini dikatakan menderita
gangguan skizofrenia paranoid (F20.0).

Diagnosis Aksis II
 Tumbuh kembang pada masa anak-anak baik, dapat bersosialisai maka dari itu
pasien tidak terdapat gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan
pendidikan sampai kelas 2 SMP. Fungsi kognitif baik, tidak terdapat retardasi
mental, oleh karena itu tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan
retardasi mental. Maka pada aksis II tidak ada diagnosis.

Diagnosis Aksis III

 Pada anamnesis pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini tidak
ditemukan riwayat. Maka pada aksis III tidak ada diagnosis.

Diagnosis Aksis IV
 Pasien merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah
kandung, ibu tiri dan saudara nya, pasien tidak bekerja. Maka diagnosis Aksis
IV pada pasien ini adalah terdapatnya gangguan dalam perekonomian,
pekerjaan.

Diagnosis Aksis V
 Pada pasien didapatkan gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Maka
pada aksis V didapatkan GAF Scale 60-51.

IV. Evaluasi multiaksial

11
 Aksis I : Gangguan skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Gangguan perekonomian, dan pekerjaan
Aksis V : GAF Scale 60 - 51.

V. Daftar Problem
Organobiologik : sepupu pasien mempunyai keluhan yang sama.
Psikologis :
1. Terdapat riwayat gangguan menilai realita berupa
 Halusinasi auditorik
 Halusinasi visual
 Halusinasi olfaktorik
 Halusinasi takti
 Halusinasi gustatorik
2. Terdapat pula gangguan isi pikir berupa
 Waham kejar, delusion of reference, delusion of control, thought broadcasting,
thought withdrawal
3. Terdapat perubahan emosi (menjadi cepat marah) saat obat habis

VI. Prognosis
Prognosis Ke Arah Baik
 Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol ke poliklinik.
 Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.
 Tidak ditemukan tanda dan gejala efek samping pemakaian obat-obatan anti-
psikotik.
 Pasien masih memiliki keinginan untuk menjadi kaya, naik haji, menikah.

Prognosis Ke Arah Buruk

 Bila tidak minum obat, pasien masih merasa lebih emosional.
 Perjalanan penyakit sudah berlangsung cukup lama

12
 Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas sebagai
berikut :
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungtionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad malam

X. Terapi
Psikofarmaka :
Haloperinol 5mg 3x1
Chlorpromazin 100 mg 1x1 malam hari
Trihexilphrenidil 2mg 3x1

Psikoterapi :
Pada pasien
o Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan.
o Jika ada suara-suara jangan dipedulikan.
o Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa ketakutan, pasien dapat
mencari perlindungan dari anggota keluarganya atau jika masih mengganggu
juga segera kontrol ke dokter.
o Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif dengan mengisinya dengan
kegiatan positif yang bermanfaat.
o Lebih mendekatkan diri kepada TUHAN YME.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta.

2003.
2. Maslim, Rusdi. D, SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
3. Maslim, Rusdi. Dr, SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT Nuh Jaya, Jakarta. 2007.

14