PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANDUN II
Jl.Raya Dayo Km. 6 Kecamatan Tandun
email. puskesmastandun2@yahoo.co.id, Kode Pos. 28554

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No.440/PKM-TDNII/2019/

Menindaklanjuti surat Kepala Desa Tapung Jaya Kecamatan Tandun Nomor 447.12
/PEM TJ/531 tanggal, 08 April 2019 perihal Permohonan untuk menerbitkan Surat Keterangan
Kematian, bersama ini kami terangkan bahwa telah meninggal dunia salah satu warga diwilayah kerja
UPTD Puskesmas Tandun II :

Nama : MUJIONO
Tempat/ Tanggal Lahir : Lumajang /08-09-1955
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl.Pelita VI RT 02 RW 03 Desa Tapung Jaya
Kecamatan Tandun Kabupaten Rokan Hulu.

Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 26 Januari 2018
Penyebab Kematian : Sakit
Yang Melapor :RUSMINI
Hubungan Yang Meninggal : Anak
Tempat Meninggal : Dirumah ( Jalan Pelita VI RT: 02, RW: 03. Desa Tapung Jaya,
Kecamatan Tandun. Kabupaten Rokan Hulu)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, untuk dipergunakan
seperlunya.

Dayo, 10 April 2019

Dokter UPTD Puskesmas Tandun II

dr. Repidim Antonius Sijabat

NIP.198312022014071001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANDUN II
Jl.Raya Dayo Km. 6 Kecamatan Tandun
email. puskesmastandun2@yahoo.co.id, Kode Pos. 28554


SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.440/PKM-TDNII/2019/488

Menindaklanjuti surat Kepala Desa Tapung Jaya Kecamatan Tandun Nomor 472.12
/PEM.Tj/166 tanggal, 30 Maret 2019 perihal Permohonan untuk menerbitkan Surat Keterangan
Kematian, bersama ini kami terangkan bahwa telah meninggal dunia salah satu warga diwilayah kerja
UPTD Puskesmas Tandun II :

Nama : MUBAKRI
Tempat/ Tanggal Lahir : Wonosobo, 15 Mei 1954
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Pelita I RT: 01/ RW: 01, Desa Tapung jaya
Kecamatan Tandun Kabupaten Rokan Hulu

Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 22 Mei 2016
Penyebab Kematian : Sakit
Yang Melapor : DARYATUN
Hubungan Yang Meninggal : Istri
Tempat Meninggal : Dirumah

Demikianlah surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, untuk dipergunakan
seperlunya.

Dayo, 01 April 2019

Dokter UPTD Puskesmas Tandun II

dr. Repidim Antonius Sijabat

NIP.198312022014071001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANDUN II
Jl.Raya Dayo Km. 6 Kecamatan Tandun
email. puskesmastandun2@yahoo.co.id, Kode Pos. 28554


SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.440/PKM-TDNII/2019/489

Menindaklanjuti surat Kepala Desa Tapung Jaya Kecamatan Tandun Nomor 472.12
/PEM.Tj/169 tanggal, 01 April 2019 perihal Permohonan untuk menerbitkan Surat Keterangan
Kematian, bersama ini kami terangkan bahwa telah meninggal dunia salah satu warga diwilayah kerja
UPTD Puskesmas Tandun II :

Nama : JUMINEM
Tempat/ Tanggal Lahir : Banyumas, 06 Juli 1945
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Pelita IV RT: 02/ RW: 02, Desa Tapung jaya
Kecamatan Tandun Kabupaten Rokan Hulu

Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 22 Juni 2017
Penyebab Kematian : Sakit
Yang Melapor : DWI ARDIANTO
Hubungan Yang Meninggal : Anak
Tempat Meninggal : Dirumah

Demikianlah surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, untuk dipergunakan
seperlunya.

Dayo, 01 April 2019

Dokter UPTD Puskesmas Tandun II

dr. Repidim Antonius Sijabat

NIP.198312022014071001