PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANDUN II
Jl.Raya Dayo Km.6 Desa Dayo Kecamatan Tandun
Email puskesmastandun2@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 /SPT/pkm TdnII/.........

Kepala Puskesmas Tandun II bersama ini memerintahkan kepada :

Pangkat/
No Nama NIP/NRPTT
Golongan

1 Kesi Mus Wita 198108282008012017 Penata Muda/III.a

2 Dedi Supendi _ Sopir Ambulance

Untuk :

Merujuk pasien Jamkesda ke RSUD Rokan Hulu pada tanggal 21 Januari 2018

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Dayo
Pada Tanggal : 21 Januari 2018
Pimpinan BLUD
Puskesmas Tandun II

H.Muhamad Taupiq, SKM. M. Kes

Penata Tk.I/III.d
NIP.197107141991011001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANDUN II
Jl.Raya Dayo Km.6 Desa Dayo Kecamatan Tandun
Email puskesmastandun2@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tandun II

2. Nama Pegawai yang diperintah Kesi Mus Wita

3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata Muda / III.a

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Staf Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas Merujuk pasien jamkesda an.Rosi Kurniawan
ke RSUD Rokan Hulu pada tanggal 21 Januari
2018

5. Alat angkut yang dipergunakan Ambulan

6. a. Tempat Berangkat Dayo
b. Tempat Tujuan Pasir Pengarayan
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 21 Januari 2018
c. Tanggal harus kembali 21 Januari 2018
8. Pengikut 1.Dedi Supendi

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hulu
b. Mata Anggaran b. APBD Kabupaten Rokan Hulu
10. Ketarangan lain-lain

Dikeluarkan di : Dayo
Pada Tanggal : 21 Januari 2018
Pimpinan BLUD
Puskesmas Tandun II

H.Muhamad Taupiq, SKM. M. Kes

NIP. 197107141991011001
 SPPD No. :
Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Tandun II
Pada Tanggal : 21 Januari 2018
Ke : Pasir Pengaraian
Pimpinan BLUD
Puskesmas Tandun II

H.Muhamad Taupiq, SKM. M. Kes

Penata (III/d)
NIP. 197107141991011001

I. Tiba di : Pasir Pengaraian Berangkat dari : Pasir Pengaraian

Pada Tanggal : 21 Januari 2018 Ke : Dayo
Pada Tanggal : 21 Januari 2018
Petugas UGD RSUD Rokan Hulu Petugas UGD RSUD Rokan Hulu

........................................ ..................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tanggal kembali di : Dayo

Pada Tanggal : 21 Januari 2018

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pimpinan BLUD
Puskesmas Tandun II

H.Muhamad Taupiq, SKM. M. Kes

Penata Tk. I (III/d)
NIP. 196710021988031007

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendarahawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANDUN II
Jl.Raya Dayo Km.6 Desa Dayo Kecamatan Tandun
Email : puskesmastandun2@yahoo.co.id

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Berdasarkan : SPT Nomor : 090/SPT/

Tanggal : 21 Januari 2018
SPPD Nomor : /440/SPPD/2018/

NO JENIS KEGIATAN KETERANGAN

1. Merujuk pasien Jamkesda ke RSUD Rokan Hulu

pada tanggal 2 Januari 2018 a.n : Rosi Kurniawan

Dayo, 21

.
Januari 2018
Yang Membuat Laporan Perjalanan :

1. Kesi Mus Wita 1…………………….

2. Dedi Supendi 2…………………….

7. 7…………………….
8. 8…………………….