PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANDUN II
Jl.Raya Dayo Km. 6 Kecamatan Tandun
email. puskesmastandun2@yahoo.co.id, Kode Pos. 28554

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor :812/PKM-TDNII/III/2019/458

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas Tandun II Kecamatan Tandun
menerangkan bahwa :
Nama : Riza Ramadhani Ananta HSB
Tempat/Tgl Lahir : Kisaran, 02 Maret 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : RT 026/RW 006. Desa: Dayo. Kecamatan
Tandun Kabupaten Rokan Hulu.

Menurut pemeriksaan kami pada tanggal, 21 Maret 2019 yang bersangkutan

dinyatakan
SEHAT/TIDAK SEHAT
Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai syarat untuk :
PERSYARATAN KPPS
Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tinggi Badan 150 Cm

Berat Badan 58 Kg
Tekanan Darah 120/ 80 MmHg
Golongan darah O

Dayo, 21 Maret 2019

Dokter yang memeriksa

dr. REPIDIM ANTONIUS SIJABAT

NIP.19831202 201407 1 001