FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K

DENGAN DIAGNOSA MEDIS OTITIS MEDIA AKUT
DI RUMAH SAKIT BAKTI RAHAYU
TANGGAL 31 OKTOBER 2018 – 2 NOVEMBER 2018
PUKUL 07.00 WITA

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn K
Umur : 20 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : jl kecak no 1
Tanggal Masuk : 30 oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 31 oktober 2018
No. Register : 11235
Diagnosa Medis : Otitis media akut

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny L
Umur : 41 tahun
Hub. Dengan Pasien : orang tua
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : jl kecak no 1
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Nyeri
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengatakan nyeri di telinga bagian kanan dan medisis karena nyeri pasien
mengatakan nyeri telinga skala 6 menjalar ke leher semakin terasa saat menoleh
ke kiri, ketajaman pendengaran menurun. Hasil pengkajian menunjukan TD:
120/80mmHg, HR: 102x/mnt, S:39oC, adanya tinitus, otolgia, otore, vertigo,
pusing, gatal pada telinga, dengan otoskop tuba pustachius tampak bengkak,
merah suram.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan minum obat asam mefemanat 3x1 250mg
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit ispa lama
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirs
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan minum kopi, ngerokok, minum alkohol
c. Riwayat Penyakit Keluarga
pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan
d. Diagnosa Medis dan therapy
diagnosa medis : Otitis Media Akut
therapy :
Nama Obat Indikasi Dosis Rute Manfaat
amoksisilin Infeksi 500mg oral Untuk mengatasi infeksi
telinga akibat bakteri, terutama
pada saluran kemih,
telinga, hidung,
tenggorokan dan saluran
pernapasan

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Pola perepsi : pasien mengatakan kesehatan sangat penting baginya harus menjaga
kesehatan dengan pola hidup sehat
Manajemen kesehatan : pasien mengatakan bila sakit berobat kedr yang sering
dikunjungi keluarganya
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3 x dalam 1 hari dengan lauk pauk sayur habis dengan
porsi. Minum air putih dengan ukuran gelas 350 ml sebanyak 8 gelas 2.800 cc/hari
 Saat sakit :
Pasien mengatakan makan 3 x dalam 1 hari dengan sayur dan tahu
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bab 1 x sehari dengan konsistensi lembek pada pagi hari warna
kecoklatan dan bau khas feces, tidak ada lender dan darah
 Saat sakit :
Pasien mengatakan bab 1 x dalam 2 hari dengan konsistensi lembek pada pagi hari
warna kuning kecoklatan dan bau khas feces, tidak ada lendir dan darah
2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bak setiap hari 5-6 x dengan warna bening bau khas urine
 Saat sakit :
Pasien mengatakan bak setiap hari 4-5 x dengan warna kekuningan bau khas urine

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
 2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan melakukan kegiatan kampus dan kegiatan sehari-hari dirumah
tanpa bantuan orang lain
 Saat sakit
Pasien mengatakan kegiatannya terganggu karena nyeri yang dirasakan
e. Pola kognitif dan Persepsi
pasien mengatakan sedikit memahami tentang penyakitnya
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Identitas diri : pasien mengatakan berjenis laki-laki
Peran diri : pasien mengatakan berperan sebagai anak dan sebagai mahasiswa
Citra diri : pasien mengatakan malu dengan penyakit karena bau
Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh
Harga diri : pasien mengatakan malu, menarik diri dari lingkungan karena
telinganya bau

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur dari jam 22.00-07.00 wita, pasien mengatakan kadang-
kadang tidur siang
 Saat sakit :
Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri yang mengganggu tidurnya,

h. Pola Peran-Hubungan
pasien mengatakan anak tunggal, hubungan pasien dengan keluarganya sangat baik
orang tuanya selalu mengerti keadaan anaknya
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Tidak dikaji
 Saat sakit :
Tidak dikaji
j. Pola Toleransi Stress-Koping
pasien mengatakan setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan orang tauanya dan
pasien mengatakan keluar dengan keluarga untuk refresing
k. Pola Nilai-Kepercayaan
pasien mengatakan sembahyang di merajan setiap sore hari
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Suhu = 39oC , TD = 120/80 mmHg , HR = 102x/mnt
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala : I = rambut Nampak bersih warna hitam, persebaran rambut
merata
P = tida teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Mata : I = konjungtiva ananemis, sekrela aninterik, pupil miosis
P = Tidak ada nyeri tekan
Hidung : I = hidung Nampak simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
P = tidak ada nyeri tekan
Telinga : I = telinga kanan bengkak, warna merah, Nampak adanya otore
P = nyeri pada telinga skla nyeri 6
Mulut : I = tidak ada sianosis, mukosa bibir kering
Leher : I = tidak ada luka
P = nyeri saat menoleh ke kiri
b. Dada :
 Paru
I : Bentuk dada normochaeste, tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Per: Suara sonor
A : suara vesikuler
 Jantung
I : ictus cordis terlihat tidak ada lesi
P : tidak teraba tril
Per: suara dulnes
A : s1 s2 tunggal reguler
c. Payudara dan ketiak :
I : tidak ada luka
P : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
d. abdomen :
I : tidak ada luka
A : bising usus terdengar 20x/mnt
Per : suara timpani
P : tidak ada nyeri tekan
e. Genetalia :
tidak terkaji
 f. Integumen :
I : kulit sawo mateng, tidak ada lesi
P : turgor kulit elastis, akral hangat, tidak ada nyeri tekan
g. Ekstremitas :
 Atas
Simetris kanan dan kiri, persebaran rambut merata
 Bawah
Simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada varises
h. Neurologis :
 Status mental da emosi :
pasien sedikit marah dengan penyakitnya karena mengganggu lingkungan sekitar,
pasien malu dengan bau telinganya
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak dikaji
 Pemeriksaan refleks :
Respon membuka mata spontan, respon verbal komunikasi, respon motoric
dengan perintah
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
-

2. Pemeriksaan radiologi
-

3. Hasil konsultasi
-
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
Ds : Obstruksi secret pada Nyeri akut
- pasien mengatakan nyeri Telinga tengah
dibagian telinga kanan dengan
skala 6 
- pasien mengatakan nyeri
saat menoleh ke kiri Penekanan pada
Membran timpani
Do :
- P (problem) : otitis media
aku 
- q (quality) : nyeri dirasakan
seperti di tusuk-tusuk Membran timpani
- r (region) : telinga kanan ruptur
- s (skala) : 6 dari 0-10
- t (time) : nyeri hilang timbul 
TTV : 120/80 mmHg
HR : 102x/mnt
S : 39oC Otalgia


Nyeri

Reaksi antigen Hipertermi

Ds : antibodi
- pasien mengatakan badan 
panas Mengeluarkan mediator
Do : Peradangan
- akral hangat 
- S : 39oC Merangsang prostaglandin
Ke hipotalamus

IL 1


IL 2

Suhu tubuh
Meningkat

Demam
 
Hipertermi

Ds : Obstruksi secret pada Gangguan persepsi

- Pasien mengatakan Telinga tengah sensori
telinganya
mendenging 
- Pasien mengatakan
ketajaman
pendengaran menurun Penekanan pada
Membran timpani
Do :
- Nampak otore 
Penurunan ketajaman pendengaran

Gangguan persepsi sensori
 Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN

1 31 oktober Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

2018 fisiologis ditandai dengan nyeri ditelinga kanan dengan
skala nyeri 6 dan nyeri saat menoleh ke kiri

2 31 oktober Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

2018 ditandai dengan suhu 39oC

3 31 oktober Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan

2018 gangguan pendengaran ditandai dengan ketajaman
pendengaran menurun, tinnitus

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
31 1 Setelah dilakukan 1. kaji nyeri dengan 1. parameter dasar untuk
oktober tindakan asuhan pendekatan mengetahui sejauh mana
2018 keperawatan selama PQRST intervensi diperlukan
3x24 jam diharapkan
nyeri pasien berkurang
dengan kriteria hasil :
 - mengetahui faktor 2. ajarkan teknik 2. meningkatkan asupan
penyebab nyeri relaksasi oksigen sehingga
· - Mengetahui permulaan pernapasan dalam menurunkan nyeri
terjadinya nyeri sekunder dari iskemia
jaringan
· - Menggunakan tindakan
3. ajarkan teknik
pencegahan
distraksi pada 3. distraksi dapat
· - Melaporkan gejala saat nyeri menurunkan stimulus
· - Melaporkan kontrol internal dengan
nyeri mekanisme peningkatan
· - Melaporkan nyeri produksi endorphin dan
enkefalin
berkurang atau hilang
4. tingkatkan
· - Frekuensi nyeri
pengetahuan 4. pengetahuan dapat
berkurang tentang sebab- membantu mengurangi
· - Lamanya nyeri sebab nyeri dan nyeri
berlangsung menghubungkan
berapa lama nyeri
akan berlangsung

5. kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian 5. analgetik memblock
analgetik lintasan nyeri sehingga
nyeri akan berkurang

1. Pantau suhu dan

tanda-tanda vital
31 2 Setelah dilakukan lainnya 1. Mengetahui
oktober tindakan asuhan peningkatan suhu
2018 keperawatan selama tubuh,
3x24 jam diharapkan mempermudah
suhu tubuh normal intervensi
2. monitor asupan
dengan kriteria hasil : dan keluarn,
sadari perubahan
- Suhu tubuh antara 36- kehilangan cairan 2. Mendeteksi dini
37,5 0 C yang tak kekurangan cairan
- Klien mengatakan tidak dirasakan serta mengetahui
panas lagi. keseimbangan
- Klien terbebas dari cairan dan elektrolit
demam dalam tubuh.
3. Beri kompres air
hangat

3. Mengurangi panas
dengan pemindahan
panas secara
konduksi
4. Anjurkan klien
untuk banyak
minum
4. Untuk mengganti
cairan tubuh yang
hilang akibat
evaporasi
5. Anjurkan klien
untuk memakai
baju tipis dan
menyerap 5. Memberikan rasa
keringat nyaman dan tidak
merangsang
peningkatan suhu

6. Kolaborasi tubuh.
pemberian cairan
intravena dan
pemberian obat 6. Pemberian cairan
anti piretik sangat penting pada
klien dengan suhu
tubuh tinggi. Obat
khususnya untuk
 menurunkan suhu
tubuh klien.

1. Observasi
ketajaman
31 3 pendengaran,catat
oktober Setelah dilakukan kedua telinga 1. Mengetahui
2018 tindakan asuhan terlibat. tingkat
keperawatan selama ketajaman
3x24 jam diharapkan pendengaran
ketajaman pendengaran pasien dan untuk
pasien meningkat dengan menentukan
kriteria hasil : 2. Berikan intervensi
- pasien dapat mendengar lingkungan yang selanjutnya
dengan baik tanpa alat tenang dan tidak
bantu kacau,jika 2. Membantu untuk
pendengaran,mampu diperlukan music menghindari
menentukan letak suara lembut masukan sensori
dan sisi paling keras dari pendengaran
garputala,membedakan yang berlebihan
suara jam dengan dengan
gesekan tangan mengutamakan
- pasien tidak meminta 3. Anjurkan pasien kualitas tenang
mengulang setiap dan keuarganya
pertanyaan yang diajukan untuk mematuhi
kepadanya program terapi 3. Mematuhi
yang diberikan program terapi
akan
mempercepat
4. Kolaborasi proses
dengan ahli saraf penyembuhan.

4. Dapat
mengurangi
penyembuhan
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi

E. Evaluasi Keperawatan
1. Nyeri akut
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
O : pasien tidak meringis
A : Malasah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

2. Hipertermi
S : Pasien mengatakan tidak menggigil
O : suhu tubuh dalam batas rentang normal
A : masalah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien

3. Gangguan persepsi sensori

S : Pasien mengatakan pendengarannya sudah lebih membaik
O : pasien tampak sedikit mampu menentukan letak suara dan sisi paling
keras dari garputala
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi