BAB III

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. BSZ
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 1 tahun 3 bulan
Ayah/Ibu : F/J
Suku bangsa : Minang
Alamat : Jl. Lumba-lumba gg. Kemanggi no.12, Kec.
Bukit Raya, Pekanbaru
Tanggal masuk RSUD : 21 November 2017
Tanggal pemeriksaan : 21 November 2017
Tanggal pulang : 24 November 2017
Status pulang : Hidup

ALLOANAMNESIS
Diberikan oleh : Ibu pasien
Keluhan utama :
Demam
Riwayat penyakit sekarang
11 hari sebelum masuk rumah sakit anak demam tinggi secara mendadak dan terus
menerus. Demam tidak disertai menggigil dan kejang. Demam turun dengan pemberian
obat penurun panas namun naik kembali 2 jam setelah pemberian obat. Sehari sebelum
demam anak mencret sebanyak 4 kali. Mencret berisi ampas makanan, berwarna
kekuningan, tidak ada lendir maupun darah. Karena keluhan tidak berkurang 2 hari
setelahnya pasien berobat ke poli anak awal bros didiagnosa diare dan diberikan obat
praxiol, lacto B dan Zinc Pro. Setelah dua hari demam tidak kunjung turun, keluhan
mencret masih ada, pasien dibawa ke IGD RS Awal Bros dan kemudian dirawat. Ibu
pasien mengaku diberikan antibiotik cefotaxim dan terapi cairan namun keluhan demam
tetap tidak berkurang.
Hari ke 5 pasien demam muncul ruam kemerahan seukuran koin pada perut pasien dan
menyebar hingga ke punggung, gatal (-). Telapak tangan dan kaki pasien juga tampak
kemerahan, bengkak (-), nyeri (-). Hari ke 6 demam bibir pasien kemerahan dan pecah

14
 15

pecah dengan lidah yang tampak kemerahan kemudian pasien diberikan dexametason dan
seluruh keluhan hilang. Pasien kemudian dirujuk ke dokter spesialis anak dan dicurigai
menderita kawasaki disease. Dibawa ke RSUD Arifin Achmad untuk pengobatan lebih
lanjut.

Riwayat penyakit dahulu

 Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
 Tidak ada riwayat nyeri tenggorokan dan infeksi saluran nafas atas sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

 Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama

Riwayat orang tua

 Pekerjaan ayah : Wiraswasta – BUMN
 Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga

Riwayat kehamilan
Pasien anak kedua dari dua bersaudara, ibu memiliki riwayat asma saat hamil.
Anak lahir cukup bulan secara operasi atas indikasi bekas operasi sebelumnya 1 kali,
dibantu oleh dokter spesialis kebidanan, tidak ada lilitan tali pusat. Berat badan lahir
3350 gram, panjang badan 48 cm.

Riwayat makan dan minum

Tabel. 3.1 Riwayat makan dan minum
Food Record
Usia ASI/PASI Buah Bubur susu Nasi tim Makanan padat
/biskuit
0-2 bulan ASI - - - -
2-4 bulan ASI - - - -
4-6 bulan ASI - - - -
6 bulan-1 ASI - Promina Nasi tim -
tahun
1-2 tahun ASI - - - Makanan padat 3 kali
 16

(Nasi + Telor/ikan
teri/ikan lele)
2 tahun – - - - - Makanan padat 3 kali
saat ini (Nasi + Telor/ikan
teri/ikan lele)

Riwayat imunisasi
Tabel. 3.2 Riwayat imunisasi
Jenis imunisasi Waktu pemberian imunisasi
Hepatitis B Baru lahir, 1 bulan, 6 bulan
Polio 3x
BCG 1x, Scar BCG(+)
DPT 3x
Campak 1x
Hib B 3x
Kesan: Imunisasi dasar lengkap

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

 Pertumbuhan
Berat badan lahir : 3350 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Berat badan masuk : 9,1 kg
Panjang badan masuk : 75 cm
 Perkembangan
Pasien terlungkup usia 5 bulan
Duduk usia 7 bulan
Merangkak usia 10 bulan
Berbicara satu dua suku kata usia 12 bulan
Berdiri usia 12 bulan
Makan sendiri 1 tahun 7 bulan
Bermain dengan kakak 2 tahun
Kesan : Tumbuh dan kembang baik
 17

Keadaan perumahan dan tempat tinggal dan kebiasaan

Rumah permanen, ventilasi udara cukup dan pencahayaan cukup, lantai rumah
semen, tinggal 3 orang dalam 1 rumah, sumber air minum adalah air galon isi ulang,
sumber air MCK adalah air sumur bor. Jarak rumah ke pelayanan kesehatan 10 menit.
Kebersihan dan sanitasi rumah bersih.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 21 Oktober 2017 di ruang HCU Merak 1 Anak
PEMERIKSAAN UMUM
 Kesan umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Composmentis, Non kooperatif (iritabel)
 Tanda – tanda vital : Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 92 x / menit
Suhu : 38,8 °C
Nafas : 24 x / menit
 Gizi : Tinggi Badan : 75 cm
Berat Badan : 9,1 kg
LILA : 13 cm
Lingkar Kepala : 45 cm
Kriteria WHO :
BB/TB berada pada persentil 0
BB/U berada pada persentil 0
BBA/BBI X 100 = 9,1/9,5 X 100 = 95%
Kesan : Gizi Cukup

PEMERIKSAAN KHUSUS
 Kepala dan leher
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Hiperemis (+/+)
Sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor, diameter 2mm/2mm
 18

Reflek cahaya langsung (+/+) tidak langsung (+/+)

Cekung (-)
Telinga : Tidak ada keluar darah dan cairan
Hidung : Tidak ada keluar cairan, darah (-), septum deviasi (-)
Mulut : Bibir kering, pecah - pecah (+), hiperemis (-)
Selaput lendir basah, stomatitis angularis (-)
Lidah hiperemis, strawberry tongue (+), lidah kotor (-)
Palatum utuh, Faring hiperemis (+)
Gigi tumbuh lengkap, karies (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk (-)
 Thoraks
Paru
- Inspeksi : Statis : Bentuk dada dalam batas normal
Dinamis : Pergerakan dinding dada simetris normal
kiri kanan, pola nafas eupneu
- Palpasi : Vokal fremitus simetris normal kanan kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : Vesikuler mengeras (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
 Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIK V linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Batas jantung kanan linea sternalis dextra
Batas jantung kiri linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I – II regular, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
- Inspeksi : Datar, tampak ruam kemerahan (+) berbentuk bulat dengan diameter
paling besar 0,5 cm dan paling kecil 0,1 cm tidak menonjol, distensi
abdomen (-), skar (-)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) hepar teraba 1/3-1/3 tepi tajam, konsistensi
kenyal, permukaan rata, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,
ballotement (-).
- Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 19

- Auskultasi : bising usus (+) 8 x / menit

 Alat Kelamin
Perempuan, kemerahan pada selangkangan (-), keluar cairan (-), hiperemis (-)
 Ekstremitas
- Akral hangat
- CRT < 2 detik
- Peteckhie (-)
- Edema (-)
- Eritema (-)
- Kulit periungual terkelupas (-)
- Nyeri sendi (-)
- Sianosis (-)
 Status Neurologis
Refleks fisiologis (+) Refleks patologis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Pemeriksaan darah rutin (21/11/2017)
Hemoglobin : 9,5 g/dl (11,5 – 13,5)
Hematokrit : 30,1 % (34 – 40)
Leukosit : 29,31 x 103/ul (6 – 17)
Trombosit : 474.000/ mm3 (150 – 450)
Eritrosit : 3,96 x 106 /ul (3,9 – 5,9)
MCV : 76 fl (79 – 99)
MCH : 24,0 pg (27 – 31)
MCHC : 31,6 g/dl (33 – 37)
Limfosit : 26,5 % (25 – 40)
Neutrofil : 68,6 % (50 – 70)
Monosit : 4,3 % (2 – 8)
Eusinofil : 0,15 % (2 – 4)
Basofil : 0,1 % (0 – 1)
 Elektrolit
Natrium : 144 mmol/L (135-145)
Kalium : 3,4 mmol/L (3,5-5,5)
 20

Kalsium : 0,30 mmol/L (0,9-1,08)

 Fungsi hati
SGOT : 42 U/L (15-37)
SGPT : 28 U/L (12-78)
Albumin : 2,2 g/dl (3,5-5,2)
 CRP Reaktif 192 mg/L

 Skor Harada : 4
 Leukosit >12.000/mm3 : 29.310 ul
 CRP Reaktif 192 mg/L
 Hematokrit <35%
 Albumin <3,5 g/dl

RESUME
Anamnesis :
- Demam tinggi >5 hari
- Ruam kemerahan pada perut, punggung, telapak tangan dan kaki yang tidak gatal
- Kemerahan pada lidah dan bibir
- Riwayat diare dan muntah 11 hari SMRS

Pemeriksaan Fisik :
- Suhu masuk : 38,8 °C
- Extreme Irritability (+)
- Konjungtiva hiperemis tanpa eksudat
- Bibir pecah-pecah, hiperemis (+)
- Lidah : Strawberry Tongue (+)
- Faring hiperemis (+)
- Pembesaran KGB (-)
- Pemeriksaan jantung dalam batas normal
- Tampak ruam kemerahan pada perut, gatal (-), nyeri (-)
- Eritema dan edema pada ekstremitas (-)

Pemeriksaan Penunjang :
- Anemia : Hb : 9,5 g/dl
- Leukositosis : 29.310/mm3
 21

- Hipoalbumin : 2,2 g/dl

- CRP Reaktif 192 mg/L

Diagnosis Kerja :
- Kawasaki Disease
- Sepsis
Diagnosis Banding :
- Scarlet Fever
- Campak
- Demam rematik akut
Diagnosis Gizi :
Gizi Cukup
Anjuran Pemeriksaan Penunjang :
- Foto Thorax :
Hasil : Cor besar dan bentuk normal, pulmo corakan bronkovaskular normal,
infiltrat (-), diafragma dan sinus kostofrenicus normal, kesan : cor dalam batas
normal, pulmo : tidak ada kelainan
- EKG
Hasil :

Interpretasi :
 Irama sinus ritmik
 Frekuensi jantung: 100 x/menit reguler
 Aksis normal
 22

 Gelombang P normal
 PR interval : 0,12 detik
 Kompleks QRS normal
 Segmen ST : Isoelektrik
 Gelombang T : T inverted V1 & V2
 Kesan : EKG normal
- Echocardiography
Hasil :
Diameter arteri koroner 2 mm
Fraksi ejeksi : 64%
Kesan : normal echo

Terapi :
Medikamentosa :
 IVFD D5 ½ Nacl 0,45% 10 tpm (makrodrip)
 Kebutuhan cairan :
9,1 x 100 = 910 cc/24 jam = 38 cc/jam = 38 tpm (mikro)/9 tpm (makro)
 Paracetamol infus 90 mg/8 jam
 Imunoglobulin 2 gr/KgBB (IV) = 19 gram = 8 vial
 Gammaras 460 cc @ 2,5 gr-50 cc
 IV Line (2 line)
 Selama 30 menit --> 0,01-0,02 cc/menit =0,1-0,2 cc/menit =6cc-12cc/jam
 Selanjutnya running rate : 0,06 cc/ menit (tidak lebih dari 0,08 cc/menit) 32-43
cc/jam (habis dalam 8 jam)
 10 cc selama 30 menit pertama selanjutnya 40 cc/jam sampai selesai (habis dalam
8 jam)
 Pantau hemodinamik
 Aspilet 4 x 200 mg (3 hari)
 Inj. Omeprazole 5 gr/12 jam/IV
 Ceftriaxone 2x200 mg

Gizi :
 RDA x BBI = 100 x 9,1 = 910 kkal
ASI on demand dan diet makanan biasa dengan perhitungan sebagai berikut :
 23

Protein : 10% x 910 / 4 = 23 gr

Lemak : 20% x 910 / 9 = 20 gr
Karbohidrat : 70% x 910 / 4 = 160 gram

Prognosis :
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Tabel. 3.3. FOLLOW UP

Tanggal S O A P
22/11/2017 Demam (+) KU: tampak sakit ringan, non Kawasaki IVFD D5 ½ NS 20tpm
bibir kooperatif disease + Inf. Paracetamol 90
kemerahan dan Kesadaran: alert sepsis mg/8 jam
pecah-pecah Tanda – tanda vital:
(+), ruam HR : 114x/i, RR : 26 x/i, T : 36,2
kemerahan °C
pada perut (+), Mata : anemis (-) sklera ikterik (-)
konjungtiva injeksi konjungtiva (-)
hiperemis (-), Leher : pembesaran KGB (-)
strawberry Mulut : bibir : eritema (+)
tongue (+), deskuamasi (+)
Lidah : strawberry tongue (+)
Mukosa : eritema pada mukosa
orofaringeal (-)
Thorax : pulmo : vesikuler (+/+)
ronkhi (-) wheezing (-)
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-)
gallop (-)
Abdomen : rash (-) BU (+) nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat,
CRT<2 detik, eritema (-)
EKG : dalam batas normal
Hasil foto thorax :
Cor : dbn, Pulmo : dbn
 24

23/11/2017 Demam (-) KU: tampak sakit ringan, non Kawasaki IVFD D5 ½ NS 20tpm
perdarahan dan kooperatif disease + Inj. Omeprazole 5 gr/12
kemerahan Kesadaran: alert sepsis jam
pada bibir (+), Tanda – tanda vital: Inf. IVIG 2gr/KgBB
mata merah HR : 106x/i, RR : 26 x/i, T : 36,7 Aspilet 4x20 mg
berkurang °C Diet Makanan lunak 910
Mata : anemis (-) sklera ikterik (-) kkal dengan 23 gram
injeksi konjungtiva (-) protein
Leher : pembesaran KGB (-)
Mulut : bibir : eritema (+)
deskuamasi (+)
Lidah : strawberry tongue (+)
Mukosa : eritema pada mukosa
orofaringeal (-)
Thorax : pulmo : vesikuler (+/+)
ronkhi (-) wheezing (-)
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-)
gallop (-)
Abdomen : rash (-) BU (+) nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat,
CRT<2 detik, eritema (-)
EKG : gambaran T inverted
Hasil foto thorax :
Cor : dbn
Pulmo : dbn
24/11/2017 Demam (-) KU : Tampak sakit ringan Kawasaki IVFD D5%
mata merah (-) Kes : alert disease + Nacl 0,45 20 tpm
kulit HR : 86 kali per menit sepsis Injeksi omeprazole 5
kemerahan (-) RR : 24 kali per menit gr/12 jam
bibir merah (-) T : 36,5 C Aspilet 4x 200 mg
Kepala : mata, refleks cahaya Diet MB 950 kkal
(+/+) dengan 19 gr protein
pupil isokor, injeksi konjugtiva (-
/-)
telinga dan hidung dbn
 25

mulut : strawberry tongue (-) --> pasien diperbolehkan

Deskuamasi (-) pulang
Hidung : cairan (-) pemberian obat pulang =
mukosa : eritema apda mukosa 1. aspilet 1x1/2 tab
orofaringeal (-) 2. ranitidin 1x1
thorax : simetris fusiformis, 3. Kontrol kedokter 6
retraksi (-) minggu lagi
HR : 86 kali per menit irreguler,
murmur (-) gallop (-)
RR : 24 kali per menit reguler,
retraksi (-), vesikuler (+/+),
wheezing (-) ronkhi (-)
Abdomen : supel peristaltik (+)
hepar, lien : dbn
nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT
<2 detik, rash (-)
Echo : normal echo
CRP : reaktif 192 mg/L
elektrolit : Natrium : 144 mmol/L
kalium : 3,4 mmol/L
Kalsium : 0,3 mmol/L
SGOT : 42 U/L
SGPT : 28 U/L
Albumin : 2,2