No.

Dokumen
PROGRAM PENINGKATAN Revisi 00
MUTU DAN KESELAMATAN Tgl. Pemberlakuan
PASIEN Disetujui oleh Direktur
TAHUN 2019 Bagian/Unit Komite Mutu
Halaman 32 dari 44

No. Subaspek / Indikator Skor

3 Rasio Tempat Tidur Kelas III 2

d. Kepuasan Pelanggan 2
1 Penanganan Pengaduan/Komplain 1
2 Kepuasan Pelanggan 1
e. Kepedulian terhadap Lingkungan 3
1 Kebersihan Lingkungan (Program Rumah Sakit Berseri) 2
2 Proper Lingkungan 1

Jumlah Skor Aspek Pelayanan (I+II) 70

2) Monitoring dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal

No. Jenis Indikator Sasaran

Pelayanan
1 Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani life 1. 100%
saving anak dan dewasa
2. Jam buka Pelayanan Gawat 2. 24 Jam
Darurat
3. Pemberi pelayanan kegawat- 3. 100%
daruratan yang bersertifikat
yang masih berlaku ATLS /
BTLS / ACLS / PPGD
4. Ketersediaan tim 4. Satu tim
penanggulangan bencana
5. Waktu tanggap pelayanan 5. ≤ 5 menit terlayani
dokter di Gawat Darurat setelah pasien
dating
6. Kepuasan pelanggan 6. ≥ 70%
7. Kematian pasien ≤ 24 jam 7. ≤ 2 ‰ (pindah ke
pelayanan rawat
inap setelah 8 jam
8. Tidak adanya pasien yang 8. 100%
diharuskan membayar uang
muka

2 Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di 1. 100% Dokter

Poliklinik Spesialis Spesialis
2. Ketersediaan pelayanan 2. Klinik Anak,
Penyakit Dalam,
Kebidanan dan
Bedah
3. Jam buka pelayanan 3. 08.00 s/d 13.00
setiap hari kerja
kecuali Jum’at
08.00 – 11.00
4. Waktu tunggu di rawat jalan 4. ≤ 60 menit
5. Kepuasan pelanggan 5. ≥ 90%
6. (6a.) Penegakan diagnosis TB 6. (6a.) ≥60%
melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
(6b.) Terlaksananya kegiatan (6b.) ≥ 60%
pencatatan dan pelaporan TB di
RS
 No. Dokumen
PROGRAM PENINGKATAN Revisi 00
MUTU DAN KESELAMATAN Tgl. Pemberlakuan
PASIEN Disetujui oleh Direktur
TAHUN 2019 Bagian/Unit Komite Mutu
Halaman 33 dari 44

No. Jenis Indikator Sasaran

Pelayanan
3 Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan rawat inap 1. Dokter Spesialis,
Perawat Minimal
D-3
2. Dokter penanggung jawab 2. 100%
pasien rawat inap
3. Ketersediaan pelayanan rawat 3. Anak, Pen. Dalam,
inap Kebidanan, Bedah
4. Jam visite dokter spesialis 4. 08.00 – 14.00
setiap hari kerja
5. Kejadian infeksi pasca operasi 5. ≤ 1,5%
6. Kejadian infeksi nosokomial 6. ≤ 1,5%
7. Tidak adanya kejadian pasien 7. 100%
jatuh yang berakibat kecacatan /
kematian
8. Kematian pasien > 48 jam 8. ≤ 0,24%
9. Kejadian pulang paksa 9. ≤ 5%
10. Kepuasan pelanggan Rawat 10. ≥ 90%
inap TB:
11. (11a.) Penegakan diagnosis TB 11. (11a.) 100%
melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
(11b.) Terlaksananya kegiatan (11b.) 100%
pencatatan dan pelaporan TB di
RS
4 Bedah Sentral 1. Waktu tunggu operasi elektif 1. ≤ 2 hari
2. Kejadian kematian di meja 2. ≤ 1 hari
operasi
3. Tidak adanya kejadian operasi 3. 100%
salah sisi
4. Tidak adanya kejadian operasi 4. 100%
salah orang
5. Tidak adanya kejadian salah 5. 100%
tindakan pada operasi
6. Tidak adanya kejadian 6. 100%
tertinggalnya benda asing / lain
pada tubuh pasien setelah
operasi
7. Komplikasi anestesi karena 7. ≤ 6%
overdosis, reaksi anestesi dan
salah penempatan endotracheal
tube
5 Persalinan dan 1. Kejadian kematian ibu karena 1a. Perdarahan ≤ 1%
Perinatalogi persalinan 1b. Preeklampsia ≤
30%
1c. Sepsis ≤ 0,2%
2. Pemberi pelayanan persalinan 2a. Dr.Sp.OG
normal 2b. Dr. Umum terlatih
(Asuhan
Persalinan
Normal)
3. Pemberi pelayanan persalinan 3. Tim PONEK yang
dengan penyulit terlatih
4. Pemberi pelayanan persalinan 4. Dr. Sp.OG, Dr.
dengan tindakan operasi Sp.A, Dr. Sp.An
5. Kemampuan menangani BBLR 5. 100%
1500 – 2500 gr
 No. Dokumen
PROGRAM PENINGKATAN Revisi 00
MUTU DAN KESELAMATAN Tgl. Pemberlakuan
PASIEN Disetujui oleh Direktur
TAHUN 2019 Bagian/Unit Komite Mutu
Halaman 34 dari 44

No. Jenis Indikator Sasaran

Pelayanan
6. Pertolongan persalinan melalui 6. ≤ 20%
seksio cesaria
7. Keluarga Berencana:
a. Persentase KB (vasektomi & 7a. 100%
tubektomi) yang dilakukan oleh
tenaga kompeten dr.SpOG,
dr.Sp.B, dr.Sp.U, dokter umum
terlatih
b. Persentase peserta KB mantap 7b. 100%
yang mendapat konseling KB
mantap oleh bidan terlatih
8. Kepuasan pelanggan 8. ≥ 80%

6 Intensif 1. Rata-rata pasien yang kembali 1. ≤ 3%

ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
2. Pelayanan Unit Intensif 2a. Dr. Sp.An dan
dokter spesialis
sesuai dengan
kasus yang
ditangani
2b.100% Perawat
minimal D-3
dengan sertifikat
Perawat mahir ICU
/ setara (D-4)

7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 1. ≤ 3 jam

thorax foto
2. Pelaksana ekspertisi 2. Dokter Sp.Rad
3. Kejadian kegagalan pelayanan 3. Kerusakan foto ≤
rontgen 2%
4. Kepuasan pelanggan 4. ≥ 80%

8 Lab. Patologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 1. ≤ 140 menit (kimia

Klinik laboratorium darah dan darah
rutin)
2. Pelaksana ekspertisi 2. Dokter Sp.PK
3. Tidak adanya kesalahan 3. 100%
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
4. Kepuasan pelanggan 4. ≥ 80%

9 Rehabilitasi 1. Kejadian drop out pasien 1. ≤ 50%

Medik terhadap pelayanan rehabilitasi
medik
2. Tidak adanya kejadian 2. 100%
kesalahan tindakan rehabilitasi
medic
3. Kepuasan pelanggan 3. ≥ 80%
10 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan obat 1. Obat jadi ≤ 30
jadi dan racikan menit, racikan ≤ 60
2. Tidak adanya kejadian menit
kesalahan pemberian obat 2. 100%
3. Kepuasan pelanggan 3. ≥ 80%
4. Penulisan resep sesuai 4. 100%
formularium
 No. Dokumen
PROGRAM PENINGKATAN Revisi 00
MUTU DAN KESELAMATAN Tgl. Pemberlakuan
PASIEN Disetujui oleh Direktur
TAHUN 2019 Bagian/Unit Komite Mutu
Halaman 35 dari 44

No. Jenis Indikator Sasaran

Pelayanan
11 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian 1. ≥ 90%
makanan kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak 2. ≤ 20%
termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kejadian 3. 100%
kesalahan pemberian diet

12 Transfusi 1. Kebutuhan darah bagi setiap 1. 100% terpenuhi

Darah pelayanan transfusi
2. Kejadian reaksi tranfusi 2. ≤ 0,01%

13 Pelayanan 1. Pelayanan terhadap pasien 1. 100% terpenuhi

Gakin Gakin yang datang ke RS

14 Rekam Medik / 1. Kelengkapan pengisian RM 24 1. 100%

RM jam setelah pelayanan
2. Kelengkapan informed concent 2. 100%
setelah mendapat informasi
jelas
3. Waktu penyediaan dokumen 3. ≤ 10 menit
RM pelayanan rawat jalan
4. Waktu penyediaan dokumen 4. ≤ 15 menit
RM pelayanan rawat inap
15 Pengelolaan 1. Baku mutu limbah cair 1. BOD (< 30 mg/L),
Limbah COD (< 80 mg.L),
TSS (< 30 mg/L),
pH (6 – 9)
2. 100%
2. Pengelolaan limbah padat
infeksius sesuai dengan aturan
16 Administrasi 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil 1. 100%
dan pertemuan direksi
Manajemen 2. Kelengkapan laporan 2. 100%
akuntabilitas kinerja
3. Ketepatan waktu pengusulan 3. 100%
kenaikan pangkat
4. Ketepatan waktu pengurusan 4. 100%
gaji berkala
5. Karyawan yang mendapat 5. ≥ 60%
pelatihan min 20 jam setahun
6. Cost recovery 6. ≥ 40%
7. Ketepatan waktu penyusunan 7. 100%
laporan keuangan
8. Kecepatan waktu pemberian 8. ≤ 2 jam
informasi tentang tagihan
pasien rawat inap
9. Ketepatan waktu pemberian 9. 100%
imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan waktu
17 Ambulance / 1. Waktu pelayanan ambulance / 1. 24 jam
Kereta kereta jenazah
Jenazah 2. Kecepatan memberikan 2. ≤ 30 menit
pelayanan ambulance / kereta
jenazah di RS
3. Response time pelayanan 3. Sesuai ketentuan
ambulance daerah
 No. Dokumen
PROGRAM PENINGKATAN Revisi 00
MUTU DAN KESELAMATAN Tgl. Pemberlakuan
PASIEN Disetujui oleh Direktur
TAHUN 2019 Bagian/Unit Komite Mutu
Halaman 36 dari 44

No. Jenis Indikator Sasaran

Pelayanan
18 Pemulasaraan Waktu tanggap (response time) ≤ 2 jam
Jenazah pelayanan pemulasaraan jenazah

19 Pelayanan 1. Kecepatan waktu menanggapi 1. ≤ 80%

Pemeliharaan kerusakan alat
Sarana RS 2. Ketepatan waktu pemeliharaan 2. 100%
alat
3. Peralatan laboratorium dan alat 3. 100%
ukur yang terkaliberasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan
kaliberasi

20 Pelayanan 1. Tidak adanya kejadian linen 1. 100%

Laundry yang hilang
2. Ketepatan waktu penyediaan 2. 100%
linen untuk ruang rawat inap

21 Pencegahan 1. Ada anggota Tim PPI yang 1. ≥ 75%

dan terlatih
Pengendalian 2. Tersedia APD di setiap instalasi 2. ≥ 60%
Infeksi (PPI) / departemen
3. Kegiatan pencatatan dan 3. ≥ 75%
pelaporan infeksi nosokomial /
HAI (Health care Associated
Infections) di RS (minimum 1
parameter)

Monitoring dan Evaluasi Indikator Unit Kerja

Sasaran indikator unit kerja mengacu pada kamus indikator yang ada di
masing-masing unit kerja

Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu PPDS

Sasaran indikator mutu PPDS adalah sebagai berikut:
No. Indikator Target
1 Pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap 100%
2 Kelengkapan pengisian lembar serah terima pasien kritis 100%
3 Pelaksanaan site marking 1 x 24 jam sebelum pelaksanaan operasi 100%
elektif
4 Evaluasi kelengkapan pengisian surgical safety checklist 100%
5 Kepatuhan petugas melakukan prosedur cuci tangan berdasarkan 100%
anjuran World Health Organization
6 Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
7 Waktu tunggu operasi elektif 2 hari
8 Penulisan resep sesuai formularium 100%
 No. Dokumen
PROGRAM PENINGKATAN Revisi 00
MUTU DAN KESELAMATAN Tgl. Pemberlakuan
PASIEN Disetujui oleh Direktur
TAHUN 2019 Bagian/Unit Komite Mutu
Halaman 37 dari 44

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Sasaran Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien: Tersedianya laporan
insiden keselamatan pasien.

Membangun Budaya Keselamatan

Sasaran Membangun Budaya Keselamatan:
No Kegiatan Sasaran
1 Melakukan kegiatan Ronde -Terlaksananya Ronde manajemen tiap 2
manajemen keselamatan minggu sekali
-Adanya Bukti Laporan hasil ronde
manajemen keselamatan
2 Melakukan sosialisasi, edukasi, dan Setiap regulasi yang telah dievaluasi telah
pelatihan tentang regulasi budaya disosialisasikan
keselamatan yang telah dievaluasi
3 Meningkatkan pengetahuan, Terlaksananya edukasi keselamatan kepada
kemampuan dan kesadaran nilai seluruh staf
keselamatan pasien dan
keselamatan kerja
4 Melakukan pelaporan insiden dan -Adanya bukti pelaporan insiden
tindak lanjut -Adanya analisis dan tindak lanjut dari setiap
insiden yang mencapai kategori high dan
extreme
5 Melakukan Diskusi Refleksi Kasus Terlaksananya Diskusi Refleksi Kasus
(DRK) insiden insiden
6 Survei budaya keselamatan Terlaksananya survey budaya keselamatan
tiap tahun sekali
7 Monitoring dan evaluasi indikator Adanya laporan indikator keselamatan
keselamatan

Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas

Sasaran Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas: Tercapainya standar
indikator area prioritas.

Manajemen Risiko
Sasaran Manajemen Risiko: Tersedianya laporan manajemen risiko minimal 1
buah per tahun

Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Sasaran Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi: Tersedianya
laporan pencegahan dan pengendalian infeksi setiap bulan sekali.
 No. Dokumen
PROGRAM PENINGKATAN Revisi 00
MUTU DAN KESELAMATAN Tgl. Pemberlakuan
PASIEN Disetujui oleh Direktur
TAHUN 2019 Bagian/Unit Komite Mutu
Halaman 38 dari 44

j. Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan

Sasaran Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan adalah:
1) Terciptanya kepuasan karyawan minimal 80%
2) Terciptanya kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di RS Musi Medika
Cendikia Palembang
a) Sasaran penilaian kepuasan pelanggan berdasarkan Keputusan
Menteri PAN RI No: 25/M.PAN/II/2004 tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi
Pemerintah adalah sebagai berikut:
No. Tingkat Kepuasan Kinerja Unit Pelayanan

1. 25,00 – 43,75 Tidak Baik

2. 43,76 – 62,50 Kurang Baik
3. 62,51 – 81,25 Baik
4. 81,26 – 100,00 Sangat Baik

b) Sasaran penilaian kepuasan pelanggan berdasarkan standar dari

Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 129/Menkes/SK/II/2008 adalah
sebagai berikut:
No. Tingkat Kepuasan Sasaran Tingkat
Kepuasan
1 Instalasi Rawat Jalan ≥ 90 %
2 Instalasi Brain & Heart Centre ≥ 90 %
3 Instalasi Graha Spesialis ≥ 90 %
4 Instalasi Rawat Darurat ≥ 70 %
5 Instalasi Farmasi ≥ 80 %
6 Instalasi Radiologi ≥ 80 %
7 Instalasi Laboratorium Klinik ≥ 80 %
8 Instalasi Rehabilitasi Medik ≥ 80 %
9 Instalasi Hemodialisa ≥ 90 %
10 Instalasi Rawat Intensif ≥ 90 %
11 Rawat Inap Kelas III ≥ 90 %
12 Rawat Inap Non Kelas III ≥ 90 %

Pengembangan Sumber Daya Manusia

Sasaran Kegiatan Pengembangan SDM: Terlaksananya pelatihan sebagai
berikut:
Waktu Jenis Pelatihan Peserta
Januari - Service excellent Pimpinan
Desember Seluruh staf
Januari - Keselamatan pasien Pimpinan
Desember Seluruh staf
Januari - Bantuan hidup dasar Pimpinan
Desember Seluruh staf