ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMMAE

1) PENGKAJIAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan
yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras,
bengkak dan nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada
mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian
dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada
kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
b. Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu
berminyak.
c. Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata
anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda
infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
e. Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
f. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
g. Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.
h. Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi
atau tanda-tanda radang.
i. Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
j. Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
5. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
a. Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada
payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.
b. Nutrisi – Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah
dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi
makanan mengandung MSG.
c. Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena,
nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
d. Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien
terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
e. Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga
kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
f. Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
g. Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat
operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya
sebagai wanita normal.

h. Peran dan Hubungan

Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam
melakukan perannya dalam berinteraksi social.
i. Koping dan Toleransi Stress
 Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus
asaan.
j. Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan
lapang dada.

Pemeriksaan Diagnostik

1. Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk diagnostik,
identifikasi metastatik dan evaluasi.
2. biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2
3. Penanda tumor
4. Mammografi
5. sinar X dada
 2) DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE) / KANKER
PAYUDARA

DIAGNOSA KEP. NOC NIC

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : NIC :

berhubungan dengan pembedahan,
v Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
mis; anoreksia
Intake
§ Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
v Adanya peningkatan berat badan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
sesuai dengan tujuan
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
v Berat badan ideal sesuai dengan Fe
tinggi badan
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
v Mampu mengidentifikasi kebutuhan dan vitamin C
nutrisi
§ Berikan substansi gula
v Tidak ada tanda tanda malnutrisi
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung
v Tidak terjadi penurunan berat badan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
yang berarti
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.

§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

§ BB pasien dalam batas normal

§ Monitor adanya penurunan berat badan

§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan

§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan

§ Monitor lingkungan selama makan

§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan

§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

§ Monitor turgor kulit

§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan

mudah patah

§ Monitor mual dan muntah

§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan

kadar Ht

§ Monitor makanan kesukaan

§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan

§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

§ Monitor kalori dan intake nuntrisi

§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oral.
 § Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Gangguan rasa nyaman nyeri NOC : NIC :

berhubungan dengan proses
v Pain Level, Pain Management
pembedahan
v Pain control, § Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
v Comfort level
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
§ Observasi reaksi nonverbal dari
v Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan
penyebab nyeri, mampu menggunakan
§ Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
tehnik nonfarmakologi untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
§ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
v Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen § Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
v Mampu mengenali nyeri (skala, lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) lampau
v Menyatakan rasa nyaman setelah § Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri berkurang menemukan dukungan

v Tanda vital dalam rentang normal § Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan

§ Kurangi faktor presipitasi nyeri

§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)

§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi

§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi

§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

§ Tingkatkan istirahat

§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan

dan tindakan nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic Administration

§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat

§ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,

dan frekuensi

§ Cek riwayat alergi

§ Pilih analgesik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih
dari satu

§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe

dan beratnya nyeri

§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,

dan dosis optimal
 § Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur

§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

§ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat

nyeri hebat

§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan

gejala (efek samping)

Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
dengan pengangkatan bedah jaringan Mucous Membranes
§ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Kriteria Hasil : yang longgar

v Integritas kulit yang baik bisa § Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi,
§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
elastisitas, temperatur, hidrasi,
kering
pigmentasi)
§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
v Tidak ada luka/lesi pada kulit
dua jam sekali
v Perfusi jaringan baik
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
 v Menunjukkan pemahaman dalam § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
proses perbaikan kulit dan mencegah derah yang tertekan
terjadinya sedera berulang
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
v Mampu melindungi kulit dan
§ Monitor status nutrisi pasien
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

Ansietas berhubungan NOC : NIC :

dengan diagnosa, pengobatan, dan
v Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
prognosanya .
v Coping · Gunakan pendekatan yang menenangkan

Kriteria Hasil : · Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

pelaku pasien
v Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas · Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
v Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk · Temani pasien untuk memberikan
mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut

v Vital sign dalam batas normal · Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis
v Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
 menunjukkan berkurangnya · Dorong keluarga untuk menemani anak
kecemasan
· Lakukan back / neck rub

· Dengarkan dengan penuh perhatian

· Identifikasi tingkat kecemasan

· Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

· Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi

· Instruksikan pasien menggunakan teknik

relaksasi

· Barikan obat untuk mengurangi

kecemasan

Kurang pengetahuan tentang penyakit, NOC : Teaching : Dissease Process

perawatan,pengobatan
v Kowlwdge : disease process - Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga
kurang paparan terhadap informasi tentang proses penyakit
v Kowledge : health Behavior
-Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda
Kriteria Hasil :
dan gejala serta penyebabnya
 v Pasien dan keluarga menyatakan -Sediakan informasi tentang kondisi klien
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
-Berikan informasi tentang perkembangan klien
prognosis dan program pengobatan
-Diskusikan perubahan gaya hidup yang
v Pasien dan keluarga mampu
mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi
melaksanakan prosedur yang
di masa yang akan datang dan atau kontrol
dijelaskan secara benar
proses penyakit
v Pasien dan keluarga mampu
-Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau
menjelaskan kembali apa yang
terapi
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya -Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi

-Anjurkan klien untuk mencegah efek samping

dari penyakit

-Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada

-Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan

gejala yang muncul pada petugas kesehatan

Gangguan body image berhubungan 1) Klien tidak malu dengan keadaan · Diskusikan dengan klien atau orang
dengan kehilangan bagian dan fungsi dirinya. terdekat respon klien terhadap penyakitnya.
tubuh
2) Klien dapat menerima efek Rasional : membantu dalam memastikan
pembedahan. masalah untuk memulai proses pemecahan
masalah

· Tinjau ulang efek pembedahan

Rasional : bimbingan antisipasi dapat membantu

pasien memulai proses adaptasi.

· Berikan dukungan emosi klien.

Rasional : klien bisa menerima keadaan dirinya.

· Anjurkan keluarga klien untuk selalu

mendampingi klien.

Rasional : klien dapat merasa masih ada orang

yang memperhatikannya.