PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KROYA II
Jalan Temugiring Nomor 1, Gentasari – Kroya
Telp (0282) 5293851 E-mail : uptpuskesmaskroya2@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53282

Kroya, Agustus 2017

Nomor : / /VIII/2017
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Dokumen
Tata Ruang Daerah
Kepada
Yth. Kepala Dinas Cipta Karya
dan Tata Ruang Kab. Cilacap
Di Cilacap

Dalam rangka pemenuhan persyaratan pelayanan yang sesuai standar di UPT

Puskesmas Kroya II, yang salah satunya terpenuhi bukti pertimbangan Tata Ruang Daerah
dalam pendirian Puskesmas.
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan bukti Tata Ruang tahun
1992 UPT Puskesmas Kroya II yang terletak di Jalan Temugiring nomor 1 Gentasari – Kroya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : Foto copy Buku Tanah dari Badan Pertanahan
Nasional Kabupaten Cilacap
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kroya II

DJOKO SEMEDI, SKM

NIP.19671209 199103 2 005

Tembusan: Disampaikan Kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kabupaten Cilacap
2. Arsip