NO ITEM YA TIDAK KET (A) (B) 1 Petugas yang sakit dilarang masuk kamar bedah
2 Tidak memakai kutek,berkuku
panjang,memakai perhiasan 3 Gunakan baju dan sandal khusus kamar bedah 4 Gunakan APD sebelum masuk kamar bedah 5 kebersihan tangan bedah sebelum menggunakan sarung tangan Total
TOTAL JUMLAH YA ( A ) ……………………………………………………………………. X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )