RUMAH SAKIT IBU & ANAK

“ANUGERAH MEDICAL CENTRE”

Jln. Kunang15 Kauman Kel. Metro Kec. Metro Pusat Kota Metro
Telp .0725 43209, Fax : 0725 46344, email : rsia_amc@yahoo.co.id
KOTA METRO

PENUNDAAN TINDAKAN DAN PENGOBATAN

Disampaikan / diinformasikan kepada pasien sbb :

Nama :
Tanggallahir :
No RM :
Ruang R Inap :
Alamat :

Saya , dokter yang bertanda tangan dibawah ini meminta keluarga/ pasien untuk kesediaannya
dalam. penundaan tindakan dan pengobatan pasien dengan alasan Medis :
…………………………………………………………………………………………………………
…………................................................................................................................................................

Saya tetap akan memperhatikan :

1. Usaha untuk penyembuhan suatu penyakit dengan memberikan pengobatan tetap akan
kami lakukan
2. Usaha sebelum terjadi sesuatu yang tidak kita inginkan pada pasien tetap kami lakukan
pencegahan dan pengobatan .

Penjelasan tentang maksud dan tujuan penundaan ini sudah dimengerti oleh pasien/keluarga .

Nama dan tanda tangan :

Nama dokter DPJP ……………………………… …… Tanta tangan ………………………………

Nama keluarga ……………………………………… Tanda tangan ……………………………..

Nama perawat ruangan ……………………………… Tanda tangan …………………………........